ANESTESIA II: RAQUIDIA Y EPIDURAL

Dr. Gustavo Ramboa

Antes de poner una anestesia epidural o raquídea, es importante tener en cuenta:

1. Duración de la cirugía, posición del paciente, enfermedades coexistentes que tiene el paciente.

2. Se debe examinar el área donde se va a realizar el bloqueo para identificar dificultades potenciales o anomaías

3. Se debe de obtener el consentimiento informado.

4. Los pacientes deben de tener monitorización, VI, oxígeno, equipo para intubación y ventilación y fármacos para el soporte hemodinámico.

Dermatomas

• Dependiendo de la cirugía debemos tener un nivel sensitivo.

• Si es una cirugía abdominal alta T4 y si es abdominal baja (cesárea, histerectomía) debe llegar hasta T6 a nivel de más o menos de la tetilla, pero si el paciente siente dolor antes de la tetilla, tenemos que ver qué hacemos porque sentirá dolor durante la cirugía.

ANESTESIA RAQUÍDEA

Técnica anestésica regional que consiste en la inyección de anestésicos locales en el espacio subaracnoideo en el líquido cefalorraquídeo que baña la médula espinal.

Posición del paciente

• Generalmente colocamos al paciente en decúbito lateral, acostado con la espalda hacia mi persona, los muslos y las piernas se doblan para aumentar los espacios intercostales y facilitar la aguja al espacio subaracnoideo.

• También se puede en decúbito prono o sentado.

• Si la paciente tiene obesidad, es mejor colocarla sentada,

Localización anatómica

Recordar que la médula termina en el adulto en L1-L2, debemos ponerla por debajo de eso para no puyarla, en los espacios intervertebrales L3-L4 0 L4-L5.

Debemos atravesar

• Piel

• Tejido celular subcutáneo

• Ligamento supraespinoso

• Ligamento interespinoso

• Ligamento amarillo

• Espacio epidural

• Duramadre

• Aracnoide (sale el líquido cefalorraquídeo → claro y transparente).

Equipo

1. Campos de tela (verde)

2. Guantes

3. Antisépticos para lavar

4. Solución fisiológica

5. Anestésicos

6. Jeringa de 10 y de 5

7. Agujas

8. Agujas raquídeas.

Generalmente el anestésico que se utiliza para raquídea es bupivacaina. No se usa la Xilocaína porque produce en la anestesia raquídea trastornos neurológicos → Síndrome neurológico transitorio. La bupivacaina (o marcaína) puede ser hipobárica, hiperbárica o isobárica.

Aguja Sprotte

• La aguja que se utiliza debe ser de las llamadas “punta de lápiz” 25 o 27 sprotte o withacre, con ellas la incidencia de cefalea postraquídea es baja (0.8-1%).

• Cefalea postraquídea: Esta patología aparece las primeras 48 horas luego de la colocación de la anestesia y se caracteriza por una cefalea intensa que aparece solo cuando el paciente se sienta o se levanta.

Anatomía

• El canal medular va desde el foramen magno hasta el hiato sacro.

• Para alcanzarlo es necesario atravesar los ligamentos supra e interespinoso y el amarillo.

• Luego de pasar estos ligamentos se llega al espacio epidural y luego está la duramadre.

• La médula en el niño termina en L1, por lo que es necesario insertar la aguja en el espacio luego de L2.

• Las 3 meninges son: duramadre, piamadre y aracnoides.

Cambios fisiológicos

• Al colocar la anestesia se produce un bloqueo simpático. Si alcanza las fibras simpáticas cardioaceleradoras alrededor de T4, se puede provocar una bradicardia severa por predominio parasimpático.

• Además, por bloqueo simpático se produce vasodilatación y eso disminuye el retorno venoso al corazón produciendo hipotensión arterial.

Técnica de anestesia raquídea

• Paciente en decúbito lateral o sentado

• Desinfección de la zona: con antiséptico

• Introducción de la aguja raquídea

• Retira guía y comprueba salida del LCR

• Tras aspiración negativa, inyección del agente anestésico

• Retirar agujas y colocar apósito.

Determinantes del nivel de bloqueo espinal

• Dosis de medicamento: > Dosis > Sube de nivel.

• Volumen de droga: > volumen > sube de nivel.

• Turbulencia de LCR: creado por inyección rápida, burbujeo, tos y paciente con excesivo movimiento. > sube de nivel.

• Baricidad de la solución anestésica local: se les llama soluciones pesadas.

1. Soluciones isobáricas → pueden tener la ventaja de una diseminación predecible a través del LCR → se queda en el nivel donde se coloca, aunque eso es un inconveniente porque no se alcanza un buen nivel.

2. Soluciones hiperbáricas: mezclando el fármaco con dextrosa en agua → el nivel tiende a bajar (se usa en un 99%, marcaína al 5% hiperbárica, xilocaína 5.0% hiperbárica).

3. Soluciones hipobáricas: mezclando el medicamento con agua estéril. → el nivel tiende a subir.

• Aumento de la presión intraabdominal: aumenta volumen de sangre dentro del plexo venoso epidural, reduciendo el volumen de LCR dentro de la columna; mayor propagación de anestésico local inyectado.

• Curvaturas espinales: la lordosis lumbar y la cifosis torácica influyen en la diseminación de las soluciones hiperbáricas. > suben el nivel.

Determinantes de la duración del bloqueo espinal:

• Bloqueo y dosis: la duración característica es específica para cada medicamento. La adición de opioides a la solución inyectada puede modificar el carácter del bloqueo.

• Vasoconstrictores: La adición de epinefrina, 0,2 mg (0,2 mL de 1: 1000) o fenilefrina, de 2 a 5 mg, puede prolongar la duración de la anestesia espinal hasta 50%.

La marcaína tiene una duración entre 3 a 4 horas, xilocaína dura 1 hora u hora y media. Si se le añade un vasoconstrictor (efedrina o fenilefrina) se le puede aumentar la duración de la anestesia hasta un 50%.

Complicaciones

1. Hipotensión

2. Bradicardia

3. Parestesias

4. Golpe sangriento (punción de una vena epidural)

5. Disnea

6. Náuseas y vómitos

7. Cefalea pospunción dural

8. Dolor de espalda

9. Retención urinaria

10. Deterioro neurológico

11. Síndrome neurológico transitorio

12. Infección (rara)

Contraindicaciones para una anestesia espinal

1. Que el paciente curse con alguna infección en el área de la espalda.

2. Que el paciente tenga una septicemia.

3. Que el paciente tenga enfermedades del sistema nervioso central.

4. Que presente alguna deformidad en la columna.

5. Que el paciente le diga a usted que no quiere que le ponga la anestesia espinal, eso es una contraindicación absoluta; también es absoluta si el paciente tiene alguna coagulopatía, porque se produce un hematoma epidural, y se aumenta la presión intracraneana.

Que el paciente tenga insuficiencia cardiaca, no es contraindicación de anestesia espinal porque en realidad lo ayuda a disminuir el retorno venoso.

ANESTESIA PERIDURAL

Es de característica regional, conductiva, en la cual se va a inyectar el anestésico en el espacio epidural, atravieso la piel, tejido subcutáneo, el tejido muscular, supraespinoso, interespinoso, el ligamento amarillo, y llego al espacio epidural.

Anatomía

El espacio Epidural es un espacio virtual que se extiende desde la base del cráneo hasta la membrana sacrococcígea, su límite posterior está dado por el ligamento amarillo y los bordes de la lámina anterior de las apófisis articulares; el límite anterior está dado por el ligamento longitudinal posterior que cubre los cuerpos vertebrales e intervertebrales.

Posición del paciente

• Se puede colocar al paciente en Decúbito lateral Izquierdo o también sentarlo.

• Sitio de punción es toda la columna vertebral

Cambios fisiológicos

• Es importante recalcar que yo coloco un volumen de hasta 20 cc, en cambio en la anestesia raquídea es de 1 a 2 cc de anestésico que puede ser Xilocaína al 0.5 o 2%; el bloqueo nervioso es mucho más lento por eso tengo que esperar hasta 20 minutos en la epidural para que se instale la anestesia.

• En la raquídea a los 2-3 minutos ya está instalada la anestesia, los cambios hemodinámicos son más lentos por lo tanto la presión arterial baja mucho menos.

¿Cómo localizo el espacio epidural?

• Técnica con pérdida de la resistencia: yo agarro, introduzco la aguja y conecto una jeringa de vidrio o de plástico con solución salina o con aire y voy avanzando. Cuando llego al espacio epidural voy a sentir una pérdida de resistencia o sea que el aire o la solución salina que tengo porque yo voy empujando la aguja y empujando el émbolo, yo voy a sentir una pérdida de resistencia. Más utilizada (90%)

• Técnica por retroceso de líquido: poner al final de la aguja una cantidad de líquido y voy metiendo la aguja hasta que ese líquido, esa gota, se absorba.

Complicaciones que pueden ser prácticamente mortales:

1. No darse cuenta que está en el espacio subaracnoideo: inyecto todo el volumen en el espacio subaracnoideo, entonces allí la presión bajará, la paciente perderá la conciencia, no podrá tragar, no podrá respirar entonces tengo que tomar medidas, poner vasopresores, intubar al paciente y esperar que el anestésico se vaya metabolizando.

2. Inyecte el anestésico en una vena y el paciente generalmente lo primero que siente es que se le duerme la boca, sabor metálico, tinitus, acúfenos y palpitaciones.

Para evitar esto, cuando llego al espacio epidural debo hacer una dosis de prueba, que consiste en que inyecto 3 ml de lidocaína al 1.5 % con adrenalina al 1:200.000.

Inyección del anestésico

• Se administra la solución anestésica en incrementos de 3 a 5 ml cada 3 a 5 minutos hasta alcanzar la dosis total deseada.

• Se debe aspirar el catéter o aguja en busca de sangre o LCR antes de cada inyección.

Factores determinantes del nivel del bloqueo epidural:

• Volumen de los anestésicos locales que ponga.

• Edad: a mayor edad, el nivel es más alto.

• Embarazo: a todas las embarazadas tengo que ponerle menos porque el nivel va a ser más alto por el efecto del útero que aumenta la presión intraabdominal.

• Velocidad de inyección: mientras más rápido lo ponga, más alto el nivel que voy a alcanzar.

• Posición del paciente.

Determinantes del comienzo y la duración del bloqueo epidural:

• Agregado de adrenalina: se hace para 2 cosas: para que disminuya la absorción de sangre del anestésico local y para que prolongue su acción.

• Agregar un opioide: para aumentar el nivel y prolongar la duración, también mejora la calidad del bloqueo.

• Ajuste de pH con bicarbonato: para prolongar el bloqueo, pero este solo lo puedo usar con soluciones de xilocaína, se pone 1 ml de HCO3 al 8.4%/ 10 ml de xilocaína, con marcaína no puedo usar esto porque su pH es más básico.

Complicaciones de la anestesia epidural o peridural:

• Inmediatas: convulsiones (por vía IV), hipotensiones, obstrucción nasal, sobredosis.

• Tardías: lesiones traumáticas del sistema nervioso, infección, meningitis, paraplejía, que le perforen la duramadre sin darse cuenta, cefalea post-raquídea (por perforación de duramadre - a los 2 días), mielitis transversa (rara).

Anestésicos usados actualmente: lidocaína y bupivacaina. Ya no se usa tetracaína ni mepivacaína.

IMPORTANTE

• Cuando un paciente está anticoagulado, dependiendo del anticoagulante o el antiplaquetario, no se le puede poner un bloqueo ni epidural ni raquídeo.

• Pacientes que toman Flavix suspender por lo menos 7 días antes de ponerles eso.

• Infusión de heparina IV tiene que suspenderse por 4 horas antes.

• Los que están recibiendo tromboprofilaxis de HBPM (1/día), tienen que haber pasado por lo menos 12 horas; si es terapéutica (2/día de HBPM), tengo que esperar 24 horas.

• Si el paciente solo toma aspirina, no hay problema.