SANGRADO DIGESTIVO ALTO Y BAJO
- Mayda Perez
- 27 oct 2020
- 5 Min. de lectura
Dr. Alfredo Matos
Definiciones
Hematemesis: vómito de sangre roja lo que indica sangrado activo en esófago, estómago o duodeno. Aparece mezclada con los alimentos o el jugo gástrico.
Hemoptisis: sangre procedente del aparato respiratorio de aspecto espumoso que se elimina tosiendo.
Vómito en “borras de café”: sangrado menos reciente que ha tenido tiempo de reducirse al estar en contacto con el jugo gástrico.
Melena: heces negras, olor fétido, pastosas y muy adherentes que significa sangrado tubo digestivo alto.
Hematoquezia: sangrado rojo oscuro (rojo vino) que mancha el contorno de las heces, cuya procedencia es del colon o lesiones más altas del intestino delgado.
HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA (HDA)
La clasificación de Alto y Bajo viene del Ligamento de Treitz.
1. Si el sangrado se origina por arriba del Ligamento de Treitz → Sangrado digestivo Alto
Se caracteriza por: hematemesis (vómito de sangre roja o en borras de café) y melena
2. Por debajo del Ligamento de Treitz → Sangrado Digestivo Bajo
Se caracteriza por: hematoquecia.
Ante un paciente con signos de shock hipovolémico que presenta aumento de la urea en sangre con creatinina normal, sospechar HDA, aún en ausencia de la clínica anterior.
HEMORRAGIA
Examen físico e historia clínica importante para orientar. Se coloca una sonda NG y hago lavado y confirmo si es alto o bajo.
1. Hemorragia digestiva alta: endoscopia para confirmar el diagnóstico y si no diagnóstico hay dos posibilidades:
Hemorragia Lenta: uso marcación de glóbulos rojos con gammagrafía
Hemorragia masiva: hago una embolización con radiólogo intervencionista o cirugía.
2. Hemorragia digestiva baja: SI el lavado gástrico resulta negativo, puede ser dos opciones:
Hemorragia lenta: se prepara para una colonoscopia
Hemorragia masiva: arteriografía y embolización al hacer esto se hace tanto diagnóstico como tratamiento.
Si no se puede se realizan otras pruebas para controlar el sangrado y la posibilidad de realizar una cirugía disminuye: Gammagrafía con marcadores eritrocitarios, gammagrafía con divertículos de Meckel, endoscopia capsular, angiografía con CT. En cuanto a la endoscopía alta existe esta clasificación de Forrest, indica la posibilidad de que ocurra recidiva del sangrado, o sea que ocurra un nuevo sangrado.
¿Cuándo hay que operar al paciente?
Inestabilidad hemodinámica a pesar de la reanimación vigorosa (transfusión de más de 6 unidades de GR)
Imposibilidad de detener la hemorragia con las técnicas endoscópicas
Recidiva de la hemorragia tras la estabilización inicial (hasta dos tentativas de lograr la hemostasia endoscópicamente)
Shock asociado a hemorragia recurrente.
Hemorragia lenta y continua con necesidad de transfusión de más de 3 unidades/día.
SANGRADO DIGESTIVO ALTO
Etiología
Diagnóstico diferencial
1. Úlcera péptica
El sangrado digestivo alto es una de las complicaciones de la úlcera péptica.
Es un defecto de la mucosa gastrointestinal que se extiende a través de la muscularis mucosae y que permanece como consecuencia de secreción ácida del jugo gástrico.
Afecta al 10% de la población a lo largo de su vida
Más frecuentemente la úlcera duodenal que la úlcera gástrica
Formas frecuentes de úlcera péptida:
Asociada a H. pylori
Asociada a AINEs (afectación de la función plaquetaria, colocar plaquetas al paciente y no tomar más el AINEs.
Úlcera de estrés
Formas infrecuentes de úlcera péptica
Hiposecreción ácida
Otras infecciones
Obstrucción duodenal
Clínica:
El síntoma más frecuente es el dolor abdominal. la endoscopía es la que me va a decir con certeza si la úlcera es duodenal o gástrica.
- Duodenal
Dolor epigástrico, localizado con el dedo que se alivia con las comidas y antiácidos.
Dolor nocturno
- Gástrica
El dolor epigástrico es menos típico y previsible.
No alivian con la comida o incluso se agrava o desencadena.
Muchos pacientes son asintomáticos
Náuseas y pérdida de peso frecuentes.
Complicaciones
Hemorragia: 15-25% de los pacientes, complicación más frecuente.
Perforaciones
Penetración
Obstrucción
Diagnóstico
Endoscopia (principal)
Radiología bariátrica
2. Gastritis erosiva aguda
Gastritis hemorrágica, erosiones gástricas múltiples
Causas
Fármacos (AAS y otros AINEs)
Traumatismos
Quemaduras
Estrés agudo (paciente en UCI)
Otros: radiación, infecciones virales, lesiones vasculares, traumatismos directos
Clínica
Asintomática
Malestar Epigástrico, Náuseas
Hematemesis
Melenas
Palidez, Astenia
Signo de Shock
3. Varices esofágicas
Antecedentes de hepatopatía alcohólica
Cirrosis
Alteraciones de la coagulación
Elevación de enzimas hepáticas
Disminución de albúmina sérica
Signos de hipertensión portal
Anemia
Hiperesplenismo: leucopenia y trombocitopenia
Son características la hemorragias masivas con signos de shock hipovolémico.
4. Síndrome de Mallory - Weiss
Desgarros no penetrantes, lineales, únicos o múltiples de aprox. 2 cm de longitud de mucosa esofágica o gástrica en la proximidad de la unión gastroesofágica.
Se producen por las arcadas forzadas y los vómitos repetitivos.
Máxima frecuencia en varones entre 20*-45 años
No siempre se presentan en alcohólicos, pueden presentarse en cualquier situación de vómitos intensos, incluidas las arcadas que se pueden producir durante las gastroscopias o tras la maniobra de Valsalva.
En la mitad de los casos se asocia a hernia hiatal por deslizamiento.
La presentación clínica habitual es en forma de hematemesis (melenas en menos de un 10%)
La hemorragia es autolimitada, aunque en un 20% de los casos es necesaria la transfusión.
Diagnóstico: endoscopia.
5. Reflujo Gastroesofágico -RGE
Clínica
Historia de pirosis y regurgitación
Disfagia, Eructos
Dolor epigástrico
Pesadez posprandial
Náuseas, Hipo
Odinofagia, Anemia
Manifestaciones respiratorias y dolor torácico
Pérdida de esmalte dental
Complicaciones
Esofagitis
Estenosis esofágica
Úlcera esofágica
Esófago De Barret (diagnostico endoscópico)
6. Tumores del tracto digestivo
7. Trastornos de la hemostasia
Sobredosificación de anticoagulantes: Ej: Coumadin. En caso de sangrado lo primero sería suspender el medicamento, luego ponerle plasma porque es una Urgencia y por último darle Vitamina K para eliminar el efecto del Coumadin.
Efecto de antiagregantes plaquetarios: Ej: Aspirina, clopidogrel se suspende el medicamento y luego hay que darle plaquetas al paciente.
Antecedentes de diátesis hemorrágica o trastornos congénitos de la coagulación.
8. Lesión de Dieulafoy
Corresponde a un vaso submucoso aberrante que erosiona el epitelio que lo cubre sin que exista una úlcera previa. Su causa no es clara.
Determina un sangramiento masivo, habitualmente intermitente, de tipo arterial diagnóstico endoscópico es difícil, lo que explica las múltiples endoscopias aparentemente normales a las que habitualmente se les ha sometido.
Durante el sangramiento activo, se puede observar como un chorro de sangre que emerge desde un punto preciso, bajo el cual no se identifica úlcera.
Se tratan mediante calor local o escleroterapia con una incidencia significativa de recidivas. la única solución que se tiene es quirúrgica (hemigastrectomía de la lesión).
SANGRADO DIGESTIVO BAJO
Definición: Inicio agudo de hemorragia transrectal, distal al ligamento de treitz, Inestabilidad hemodinámica y/o necesita de sangre.
Epidemiología
20 - 25% de todas las hemorragias digestivas
Hombres >> mujeres
50 años = 200x probabilidad de HDB
Mortalidad: 0 – 5%
Difícil evaluación por:
La hemorragia puede venir de cualquier o múltiple porciones del TGI
La pérdida sanguínea es intermitente y difícil de identificar en ausencia de hemorragia activa
La cirugía de urgencia suele requerirse sin diagnóstico
No hay acuerdo internacional en la secuencia de diagnóstico y manejo
Etiología
La etiología puede ser variada, y depende de la edad.
Niños: Intususcepción, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), Meckel.
<60 años: Divertículos, EII, Neoplasias.
>60 años: Divertículos, angiodisplasia y neoplasias.
HIV: 70% relacionados a HIV, 70% CMV
HDB O x D: >50 años = angiodisplasias; <50 años = Tumores de I.D.
1. Enfermedad diverticular
17% de los casos de la enfermedad diverticular pueden ocasionar sangrado.
80% cesa espontáneamente.
25% pueden re-sangrar.
Probabilidad resangrado luego del manejo conservador. Aumenta la probabilidad con el tiempo.
2. Angiodisplasias
Asociada a: edad avanzada y comorbilidades
Colon derecho
85 – 90%: cesan espontáneamente
25 – 85%: resangran
Colonoscopía identifica bajo % de angiodisplasias activas
3. Colitis
Tiene múltiples causas, siendo las más frecuentes la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa.
Principal = isquémica
50% cesan espontáneamente
35% luego del manejo conservador.
Cirugía electiva luego de 1er episodio.
Diagnóstico del Sangrado digestivo bajo
Historia clínica: Fundamental.
Lavado gástrico: Para tratar de descartar que se trate de un sangrado digestivo alto, más si el paciente tiene melena.
Examen anoscópico o sigmoidoscoía: Por un Coloproctólogo.
Colonoscopia
Estudios de imagen: Angiografía, que a su vez sirve también como tratamiento para embolizar el sitio del sangrado y parar el sangrado; AngioCAT
Localización transoperatoria
Colonoscopía
Es el procedimiento diagnóstico de elección*
Es un procedimiento seguro
Históricamente: manejo expectante
Entre más pronto se realiza la colonoscopía, menor tiempo de estancia Intrahopsitalario.
Colonoscopía Urgente o Temprana
Algoritmo de manejo de Sangrado Digestivo bajo
Manejo quirúrgico
Requieren cirugía = 15%
Hemorragia contínua o resangrado
Indicaciones:*
4 U GRE / 24 h (para estabilidad)
10 U GRE en total
Hemorragia no controlada en 72 h
Resangrado en < 1 semana
CONCLUSIONES
Importante la historia clínica, ya que nos orienta de cuál puede ser la causa del sangrado digestivo alto o bajo. Más el examen físico, esos 2 aspectos podemos saber si es una situación urgente o no, y de allí tomar decisión.
Saber cómo está la parte hemodinámica del paciente; en una hemorragia, el impacto hemodinámico que tiene es el mismo en un paciente que tenga una hemorragia por trauma o un disparo por arma blanca.
Hay que apoyarse con un BHC, tiempo de coagulación (por si el paciente esté tomando un medicamento o no), PFH, y demás laboratorios para hacer un diagnóstico más preciso sobre la causa del sangrado.
Comments