APENDICITS AGUDA

Dr. James Lindsay

Es la inflamación aguda del revestimiento del apéndice vermicular que se extiende al resto de sus estructuras.

Epidemiología

7% de la población occidental tendrá apendicitis aguda
Asociado a la ingesta de comida, dieta vegana o vegetariana
Urgencia quirúrgica abdominal más común en EEUU 250.000 al año
Incidencia 10 por cada 10.000 habitantes
En la pubertad y > 25 años más frecuente en hombre
Tasa de diagnóstico erróneos hasta 30% en mujeres en Chile
Más frecuente en la 2da y 3era etapa de la vida
Cuando da en la primera etapa (niños) → tendencia a complicarse → porque no hacen plastrón apendicular, porque el peritoneo es muy delgado.

Plastrón apendicular es cuando hay una perforación o una infección en la cavidad abdominal y sale el líquido “infectado” “purulento”, el cuerpo tiende a aislar esa área para que no exista una peritonitis. Se pega el peritoneo parietal, con todo el mesenterio y vísceras, hasta la vejiga forma cuerpo en muchas ocasiones (cuando el apéndice está a nivel pélvico).

A estos pacientes se les maneja de forma conservadora, con seguimiento y antibióticos. NO se operan. Si tiene una colección mayor a 5 cm, depende de la tomografía.

Si el paciente se encuentra séptico o tiene signos de SIRS, como fiebre, taquicardia y procalcitonina elevada, el cirujano debe programar la cirugía, pero será un proceso muy mórbido; usualmente cuando hay compromiso de otras estructuras, es necesario realizar resecciones y anastomosis, lo que conlleva mayor complejidad y es por eso que se prefiere el manejo médico lo más que se pueda.

Anatomía del Apéndice

Irrigado por la arteria apendicular. Pertenece al sistema GALT. Longitud de 2 a 20 cm.

Grados del Apéndice

Grado I: es el apéndice catarral, usualmente es cuando hay obstrucción de la luz por un fecalito o hiperplasia linfoidea hay un aumento de la presión intraluminal por ende que lo primero que se obstruye son los vasos linfáticos y el apéndice se ve blanquecina.
Grado II: apéndice flegmonoso, es cuando se da la obstrucción de las vénulas, los capilares venosos, es como un hematoma, se ve morada.
Grado III: obstrucción del flujo arterial, los capilares, las arteriolas; entonces se dan microperforaciones.
Grado IV: apéndice perforada, empezando una peritonitis localizada.

Localización

Retrocecal: es la más común, es complicada entrar al área retrocecal, es por eso que el Dr. no realiza apéndices abiertos bajo ninguna excusa porque siempre hay limitaciones, es más mórbida. La cirugía laparoscópica es más sencilla y se le da salida en 6 horas hasta el grado III.
Pélvica y subcecal: son usualmente las que dan irritación en la vejiga. Muchas veces se confunde la apendicitis con una IVU, ya que al hacer urinálisis sale aumento de las bacterias en la orina, lo cual se debe a que el apéndice está pélvico y cae sobre la vejiga, translocación bacteriana y pareciera una IVU. Pensar siempre en una apendicitis.
Retroileal

Fisiopatología

Cuadro clínico

Dolor abdominal en epigastrio en un inicio, luego se irradia a la fosa ilíaca derecha.

Retrocecal: flanco derecho o dorso
Pélvico: suprapúbico
Retroileal: dolor testicular
Inmunoprimidos: cuadro de dolor sin irritación peritoneal

Anorexia: generalmente 1er síntoma
Náuseas y vómitos
Constipación
Diarrea
No hay leucocitosis en el inicio

Examen físico

Deshidración leve
Afebril - subfebril - febril
Eucardico - Taquicardia
hiperestesia cutánea
Dolor a la palpación - percusión abdominal
Rigidez y defensa muscular abdominal
Tacto rectal

Signos

Blumberg +: dolor a la descompresión brusca en el punto de Mcburney, área cecal en la fosa iliaca derecha. Es positivo cuando hay irritación peritoneal.

Signo de Mc Burney: Dolor directo. Localizada sobre una línea imaginaria trazada de la espina iliaca anterosuperior derecha a la cicatriz umbilical, entre el tercio medio y el tercio externo.

Rovsing +: presión en fosa iliaca izquierda y hay un desplazamiento intraluminal del aire y llega el dolor a fosa iliaca derecho por distensión de las paredes del apéndice inflamada. Esto, casi siempre el médico del cuarto de urgencia lo maneja sin darle AINES.

Psoas + :

Dolor a la extensión de la cadera derecha, y alivio a flexionar (relajación del muslo) evidente en las apendicitis retrocecal.
Dolor en el cuadrante inferior derecho al elevar el miembro pélvico del mismo lado en extensión total.
Se complementa al elevar el miembro pélvico del mismo lado en extensión total, comprimiendo el cuadrante inferior derecho con la mano.

Obturador +: se flexiona la cadera en 90 º y se realizan movimientos de rotación interna y externa., El signo es positivo si aparece dolor e indica que existe algún proceso inflamatorio asociado con el músculo obturador interno. ya no se utiliza mucho.

Laboratorios e imágenes

Casi siempre hay leucocitosis, pero el Dr. se ha encontrado pacientes sin leucocitosis. Predominio de polimorfonucleares. Hay que ver la parte clínica.
PCR, es inespecífico pero casi siempre está elevado
Sedimento urinario: utilidad para diagnóstico diferencial.
Radiografía de abdomen donde se ven fecalitos (patognomónico)
Ecografía: Se puede ver un aumento del apéndice > 6 mm, que no sea compresible; no apretar mucho porque la perfora (se llama apendicitis complicada cuando se perfora). Usualmente no se ve tanto, un experto puede observarlo.

Se ve signos radiológicos → un apéndice con pared de > 6mm, presencia de apendicolito, signos de perforación, inflamación periapendicular, signo de punta de flecha.

Sensibilidad 95%
Especificidad 95%

Se hace el CAT y se le aplica el medio de contraste, se ve el ciego pero no sigue lo que significa que hay una obstrucción.

Diagnósticos diferenciales

PIP
Rotura de folículo de Graaf
Torsión quiste ovárico
Embarazo Ectópico
Linfadenitis mesentérica aguda (se ve mucho en niños)
Gastroenteritis aguda
Úlcera péptica duodenal perforada
Enteritis de Crohn
Diverticulitis de Meckel.

Tratamiento Quirúrgico

Se entra el punto de McBurney → músculos → peritoneo parietal → se encuentra la confluencia de las tenias → apéndice.

Técnica abierta

Se entra el punto de McBurney → músculos → peritoneo parietal → se encuentra la confluencia de las tenias → apéndice.

Técnica laparoscópica

Para el Dr. es de elección, ya que él ve todo lo que está sucediendo, tiene control del abdomen, se usa cauterio vs ligasure aunque es un poco caro. Él usa los Hemolock que son unas grapas de plásticos extra largas y menos costosas.

Indicaciones para laparoscópica

Pacientes obesos y mujeres jóvenes.
Duda diagnóstica.
Apéndice normal en laparoscopia en ausencia de más patologías.
Apendicetomía incidental junto con otro procedimiento.

Actualmente la laparoscopia se hace a todos los pacientes porque la estancia es más corta, puede ser estancia hasta de 6 horas, el paciente si no presenta dolor ni otro síntoma se le da salida.

Ventajas

Menos dolor
Regreso más temprano al trabajo
Menor infección (al menos que se cometa un error técnico)
Permite exploración abdominal más compleja.

Complicaciones de la apendicitis

Perforaciones
Peritonitis
Abscesos
Plastrón apendicular
SIRS - Sepsis - Shock Séptico
Muerte

Usualmente se dan en pacientes que demoran en recibir atención médica.

Complicaciones Post-quirúrgicas

Hemoperitoneo
Shock séptico
Infección de herida operatoria
Absceso residual
Obstrucción intestinal
Infertilidad en mujeres

Tratamiento quirúrgico vs Tratamiento Médico

Hay unos Gastroenterólogos que dan antibióticos por tres semanas; la única forma en que los quirúrgicos dan antibióticos es que se trate de un Plastrón, del resto, nunca es tratamiento médico

TUMOR CARCINOIDE

En Panamá no son muy comunes, pero si se encuentra una apendicitis de grado I con una masa en la punta del apéndice pensar en un tumor carcinoide.
Los tumores carcinoides del tracto GI se originan de las células endocrinas situadas en las criptas de la mucosa del tubo digestivo, generalmente llamadas células de Kulchitsky (pregunta de examen).
El apéndice es la localización más frecuente de los tumores carcinoides intestinales, seguido del intestino delgado, sobre todo el íleon, el recto, el estómago y el colon.
El pico de incidencia se presenta en la tercer y cuarta décadas de la vida.
Estos tumores se encuentran, aproximadamente, en una de cada 300 apendicetomías de rutina, su detección preoperatoria es rara y es el tumor más común del apéndice; casi siempre se descubre al estudiar una apendicitis.
Generalmente, están localizados en la punta del apéndice.
Incidencia del tumor carcinoide 1.5 cada 100.000 habitantes.
Asintomático, su manifestación depende de MTT y Síndrome Carcinoide.

Manifestaciones clínicas

Cutáneas: enrojecimiento en cara y cuello por crisis vasomotora, potente vasodilatación y presencia de taquicininas.
Digestivas: diarrea explosiva y acuosa, hipermotilidad y aumento de secreciones, presencia de Serotonina.
Respiratorias: Broncoespasmo con sibilancia, disnea, HT pulmonar, presencia de histamina y bradiquinina.
Cardíacas: aumento de Gc, Insuficiencia válvula tricúspide y válvula pulmonar, presencia de serotonina y sustancia P.

Síndrome Carcinoide

Típico: 95% de los casos, enrojecimiento cutáneo, diarrea y fibrosis cardiaca y disnea y sibilancia.
Atípico: 5% de los casos, enrojecimiento prolongado, cefalea y lagrimeo y broncoconstricción.

Diagnóstico Clínico

Exámenes de laboratorio

Cuantificación del 5-HIAA(indoacetico) en orina.
Biopsia: Con ella se hace el diagnóstico presuntivo.

Exámenes imagenológicos

CT y RM: Ayudan a ver si hay metástasis o si está confinada solamente a la punta del apéndice.
Medicina Nuclear
Ecografía: No se usan mucho, pero también son válidas.

C&A