PLACA DE ABDOMEN

Dra. Debbie Wong

Descripción de la imagen

A manera somera, observamos una placa AP, normal. Se observa la sombra hepática, que en situaciones normales impide que las asas intestinales suban al nivel del diafragma en el hemiabdomen derecho.

Observamos el colon ascendente, la flexura hepática, el colon transverso que asciende hacia la flexura esplénica (importante en la ubicación de la flexura esplénica, es que muchos pacientes pueden presentar dolor en esa área y no saben la causa, podría ser constipación), el colon descendente y aire en la ámpula rectal. Se ven claramente ambos riñones.

¿Cuáles son las indicaciones para una rx de abdomen? A veces es útil:

• Litiasis: cuerpos radiopacos, como las piedras, litos a nivel de la vesícula riñón

• Dilatación de asas: no se ven las asas se ve al aire que está dentro de las asas.

• La mayoría de los casos NO aporta información. Es decir, que da un hallazgo, pero no necesariamente da un diagnóstico. Así que es una herramienta complementaria para hacer un diagnóstico clínico que va apoyado de una buena historia y un buen examen físico.

• Sospecha de obstrucción intestinal o íleo paralítico

Sospecha de perforación

• Una buena rx de abdomen puede detectar aire libre en cúpulas diafragmáticas

• Mucho más sensible que la placa de tórax.

¿Cuáles son las placas que se incluyen en una serie de abdomen agudo?

1. Rx de tórax de pie: se puede observar el aire libre a nivel de las cúpulas diafragmáticas, a veces esa placa debe estar de pie

2. Rx de abdomen supino: después del paciente se va a parar

3. Rx de abdomen de pie

Rx Tórax 1: Se observa aire subdiafragmático (naranja), burbuja gástrica (amarillo), abombamiento de ambos diafragmas (azul). En el lado derecho solo está el hígado que protege, hay aire libre en su abdomen que está causando un neumomediastino (flecha negra); entonces hay perforación de víscera hueca hasta que se demuestre lo contrario.

Rx tórax 2: se ve mucho menos evidente, sutil, aire subdiafragmático → así van a ser las placas de los exámenes, no serán pronunciados.

¿Cuáles son las 3 causas de la obstrucción intestinal?

1. Adherencias postquirúrgicas o inflamatorias

2. Hernias,

3. Neoplasias

Valoración del aire intestinal

Ambas rx son de la misma paciente.

A la izquierda se observa la presencia de niveles hidroaéreos, la paciente está acostada. En la radiografía izquierda se nota aire, las asas intestinales se ven dilatadas. Cuando esta paciente está acostada, hay una dilatación uniforme de las asas intestinales, pero el problema es que con una sola proyección no se puede hacer un diagnóstico, ella está acostada (esa es la proyección), entonces por eso son al menos 2 a 3 tomas de radiografía de abdomen agudo para descartar una obstrucción a nivel intestinal.

A la derecha la pared del intestino, paciente en bipedestación. ¿Aquí la paciente ya se paró (Rx derecha), entonces qué significa eso? Si tú tienes una obstrucción intestinal, aquí no hay aire en la ámpula rectal (Rx derecha), o sea que hay una zona de transición o algún proceso inflamatorio que no está permitiendo que pase y hay una dilatación proximal, lo que está pasando aquí es que como tú te paras el líquido se tiende a nivelar, entonces por eso es que hay niveles hidroaéreos. Esas líneas rectas son porque el líquido que está dentro de sus intestinos se niveló.

En ambas rx se observa los arcos costales lesiones osteofíticas y degeneración. Lo otro es que yo sé que es una mujer, acostada (Rx izquierda) se nota que tiene sobrepeso, obesidad, se le pueden observar los rollitos, pero cuando se para tiene senos (Rx derecha).

3 diferencias anatómicas entre el delgado y el grueso:

En el colon hay haustras, tenias (pero no lo vamos a ver en la Rx), y la tercera es que el intestino delgado es liso y en el colon hay apéndices epiplóicos.

Se puede observar la sombra hepática, aire en la ámpula rectal (lo que me dice que el paciente está acostado), colon ascendente lleno de heces (paciente no toma agua), sugiere que la persona está constipada, pero no es rx patológica para eso.

Si se observa detenidamente se observa el riñon izquierdo (el porotito), y se ve la presencia de un lito. Entonces este paciente venía por un dolor abdominal difuso, y se encuentra este hallazgo. Una rx de abdomen no es el gold standard para evaluar los riñones, pero se hacen hallazgos igual.

El cálculo mínimo que una persona puede expulsar es alrededor de 0.6 mm, que es el mismo tamaño del colédoco normal (0.6 a 1 cm).

Esta es una Rx bastante penetrada, pero es buena para ver algunas cosas. Primero, hay calcificación de la aorta, es un px bastante mayor, se ve la degeneración de las articulaciones, puede tener una osteoporosis marcada por densitometría.

Se ve la sombra hepática no muy marcada,, una masa que ocupa espacio, que está desplazando las estructuras intestinales hacia arriba. Entonces no sabemos si esta señora tiene una masa uterina o de pronto una masa pélvica; hay aire en la ámpula rectal y heces. A veces uno puede tener este tipo de hallazgos y hay que complementarlo con otro tipo de estudios.

La radiografía de abdomen realmente no está indicada en traumatismo, si hay un trauma y sangrado, eso no se va a manifestar en una radiografía sino en un USG, FAST o CAT.

Proyecciones

• La proyección estándar en una radiografía de abdomen es en decúbito supino (acostado).

• Radiografía en bipedestación: Sólo si se sospecha perforación u obstrucción. Muy importante individualizar en cada paciente.

Rx en decúbito supino Rx en bipedestación

Rx en proyección lateral izquierdo o supino con rayo horizontal, pero habría que esperar 10 minutos para ver si el aire sube, pero lo ideal es hacer una serie de abdomen agudo.

Recomendación: Sistemática de lectura.

1. Mirar nombre y la fecha, porque hay pacientes frecuentes (cada mes va por una radiografía)

2. Evaluar la simetría: ambos flancos

3. Pelvis menor

4. Caderas

5. Contraste aire-líquido

6. 2 imágenes si es necesario

7. Ver los huesos y la simetría.

No olvidar:

• Identificar correctamente al paciente-fecha

• ¿Cuál proyección?

• ¿Sospecha perforación?

• Rx de tórax BIPER 10-15 min: tiene mayor sensibilidad

• Evalúe globalmente: clips, DIU, bario, artefactos externos.

Desventajas de la Rx simple de abdomen:

• Información limitada

• Anomalías ocultas por estructuras normales

• No vale la pena repetir si hay mala calidad

• Se requerirían dos placas para ver todo abdomen

• ¿Me cambia la conducta?

• ¿Irá a ECO o TAC de todas maneras?

Dato clave en paciente con dilatación: Regla del 3/6/9

• 3 cm de intestino delgado

• 6 cm de colon

• 9 cm de ciego

Se puede observar la flexura hepática y burbuja gástrica, en esta radiografía se ven ambas asas intestinales, las haustras del colon, y de forma periférica las asas intestinales del intestino delgado. Este paciente tiene las asas intestinales distendidas( no se si es íleo u obstrucción intestinal por eso tendría que hacer otra placa).

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS:

Estómago: solo es visible si hay gas

Rx de abdomen y Rx de tórax, se observa la burbuja gástrica. Ambas son normales.

Al ver una placa abdominal debo recordar que el colon es periférico y central son las asas de intestino delgado.

Intestino delgado:

• Posición central

• Válvulas conniventes (típicas del intestino delgado); Cruzan todo el lumen, No siempre se van a ver.

Hay dilatación de las asas del intestino delgado y grueso. Se ve el colon (las haustras), distintas a las válvulas conniventes. A nivel mas central en el intestino delgado si se ven las válvulas conniventes,

A nivel de la pelvis se ven 2 flebolitos (piedras), También se puede ver claramente un riñón.

El colon

• El colon tiene una posición periférica.

• El transverso y el sigmoides pueden ser muy cambiantes (abajo, arriba)

• Las tenias cólicas que convergen con los músculos circulares son las que forman las haustras y que allí es donde a veces se pueden ver las heces.

En esta imagen se puede observar las haustraciones del colon y lo que se señala con la flecha, es lo alto que puede llegar la flexura esplénica y la flexura hepática; por eso a veces los pacientes pueden estar muy estreñidos y refieren dolor en los cuadrantes superiores.

NO es el Gold Standard para evaluar tejidos blandos porque nos da una visión limitada de las estructuras ,

Hipocondrio derecho

En esta imagen podemos observar la flexura hepática del color y también se observa el hígado con grapas de una colecistectomía probablemente laparoscópica. también se ve la burbuja gástrica, el píloro y parte del colon.

Bordes del psoas

Aquí se observa el borde del Psoas y se observan ambos riñones. Es una placa normal, no hay distensión de ninguno de los intestinos. se ve el colon ascendente, transverso, descendente aire en la ámpula rectal e incluso se ve el sigmoides. Esta paciente es joven al observar el fémur.

En la imagen superior izquierda se puede observar el riñón derecho, bien delimitado. En la imagen superior derecha observamos el bazo. En la imagen inferior observamos la vejiga y el espacio articular.

En la imagen derecha se observa un artefacto (pircing) y constipación de las heces. En la imagen derecha se observa un pesario en el piso pélvico, además calcificación de la aorta.

En la siguiente radiografía se observan unos cuerpos radiopacos a nivel de la vesícula biliar y a veces también se pueden observar calcificaciones a nivel de la pelvis. A nivel intestinal podemos ver las asas de intestino grueso, y sabemos que es grueso por la ubicación a pesar de que no vemos las haustras, porque es periférico.

Patologías frecuentes

Litiasis renal

Se pued observar un lito que ocupa toda la pelvis renal, se observa también colon ascendente, transverso, descendente, asas del intestino delgado. Aquí se ve que hay otro lito justamente a nivel renal. Tienen que tener en cuenta saber la anatomía y las ubicaciones más frecuentes.

Observamos calcificaciones a nivel del útero en la pelvis, no olvidar ese tipo de cosas. Hay veces que los famosos fibromas pueden ser calcificados a nivel de pelvis le causa dolor, sangrado a la mujer entonces a veces son cosas que puede apreciar en un Rx pero el gold standard de una evaluación pélvica es un ultrasonido pélvico,

Miomas uterinos

Se observan calcificaciones a nivel del útero, es una paciente mayor. También se observa dilatado, se ven las válvulas conniventes que cruzan de lado a lado.

Litiasis biliar

Un paciente que tiene cólico vesicular de larga data, de repente tiene una obstrucción intestinal, significa que hizo una fístula de intestino delgado hacia la vesícula. Aquí hay un lito a nivel de la válvula ileoceal (flecha amarilla),

Íleo

En lo que es el íleo, la radiografía es bastante compleja. Tiene una cicatriz de traqueotomía donde se le ven las grapas; tiene 2 tubos pleurales donde 1 está mal posicionado y eso usualmente tiene las rayas o huecos que se ven para ver si está dentro de la cavidad.

El íleo se va a representar como una dilatación homogénea de las asas intestinales, hay que recordar que debemos tener dos tipos de vistas (radiografía) para poder hacer un diagnóstico certero.

Niveles hidroaéreos

Niveles per se no indican obstrucción.

Puede ser que tenga un íleo paralítico, había que individualizar al paciente, habría que ver cuáles son los antecedentes, si tiene historia de adherencia, si tiene malignidad, si tiene hernia

Ausencia de niveles no descarta Íleo.

Puede ser que no se vea claramente que el paciente está distendido, y se va a complementar con un CAT, y cuando le hacen el CAT le vemos la dilatación de las asas intestinales,

Neumoperitoneo

Se puede ver neumoperitoneo, a veces se puede ver signo de la doble pared (flecha azul), un paciente que tenga edema o isquemia a nivel intestinal tienen que descartar u observar con la radiografía signos sistémicos de infección (taquicardia, elevación de la cuenta de blanco). Ese paciente algo le debe pasar, miren tienen un tubo (flecha naranja) de alimentación (una sonda), tiene 2 catéteres (flechas verdes) doble J, o sea, que quizás sea un paciente que ya está en un estado crítico o ha pasado a una intervención.

Aire libre subdiafragmático: Diagnóstico diferencial para este tipo de pacientes masculino:

• Diverticulitis perforada

• Apendicitis perforada

• Úlcera duodenal o gástrica perforada (eso ya no se ve).

Vólvulo

El vólvulo tiene una imagen bien patognomónica de semilla de café es una rotación del eje ante-mesentérico a este nivel porque el sigmoide tiende a ser bastante laxo (estructura más estrecha por donde pasan las heces). La historia típica es de un paciente que toma muchos medicamentos, tiene antecedentes psiquiátricos o sufre de constipación.

El tratamiento

• Es una descompresión endoscópica como primera línea, si no se puede hacer por riesgo de perforación, entonces se le mete un tubo rectal.

• Se le corrigen los electrolitos.

• Se le suspenden ciertos medicamentos.

• Lo ideal es hacer una resección porque si uno hace una Pexia (Fijación de una víscera que está libre o móvil, en su lugar normal, mediante suturas) se puede volver a formar el vólvulo.

Conclusiones

1. La Radiografía de abdomen tiene pocas indicaciones: dilatación de asas intestinales, dolor en busca de íleo, otros.

2. Hay limitada información anatómica ya que solo te va a informar que hay dilatación de las asas pero no te dice la causas, usted tiene que indagar si el paciente tuvo gastroenteritis o estaba obstruido.

3. Hay que tener conocimientos de las estructuras normales para ayudar a identificar patología y evitar confusión.

4. Capaz usted tiene un dolor abdominal y el médico no le va a mandar una radiografía. le va a mandar un CAT porque está buscando un diagnóstico más certero.

5. Si tiene un paciente con abdomen aguda quizás haya la necesidad de explorarlo de manera quirúrgica, además de evaluar si tiene taquicardia, signo de isquemia, sepsis, signos de descompensación.