Día 13

CASOS CLÍNICOS CON EL DISTINGUIDO DR. MEL FÁBREGA

Un paciente masculino presenta para evaluación de una hernia inguinal derecha pequeña, la hernia es reducible y sin otros síntomas, no ha limitado las actividades del paciente y el paciente desea tratamiento no operativo. ¿Cuál es la indicación para manejo quirúrgico de la hernia en el futuro:

1. Cosmética

2. Dolor: que indica desgarro de los músculos inguinales principalmente en los hombres porque hay un orificio donde pasa el cordón inguinal. indica que la hernia esta desgarrando lentamente los músculos inguinal, que forman el espacio directo inguinal, y al ir desagarrando la hernia va a ir crecimiento, no se quiere que la hernia sea inguinoescrotal es más complicada y va haber recurrencia. Al momento que tenga dolor se acueste y ponga una bolsa de hielo en la hernia para evitar la estrangulación y encarcelamiento que son urgencias de la hernia.

En la fascia transversalis sale la mayor cantidad de hernias. Entre el oblicuo menor y el ligamento pectíneo o de Cooper se coloca la malla de propileno, si hay un defecto muy grande en la fascia transversalis se coloca unos puntitos en el transverso para aplanar el área entre el oblicuo menor y el borde el ligamento inguinal, y en el espacio directo se coloca la malla. La mayoría es indirecto y directa. la indirecta va pegada al cordón espermático, se reseca o se invagina.

La directa esta en el mismo espacio directo, que es el espacio del borde del oblicuo menor y el borde del ligamento inguinal, se invagina, no se reseca, esta se invagina porque es muy difícil entrar al área inguinal, se ponen suturas para sostener y arriba s se pone la malla de propileno. las hernias femorales se encuentra en el espacio entre la vena femoral y la sínfisis del pubis, mas común en mujeres, su reparación indica la técnica de mac veir cooper.

3. Impotencia:

4. Estrangulación

5. Encarcelamiento

¿Qué hallazgo endoscópico predice el reesangrando en paciente que presenta una ulcera péptica sangrando?

1. Coágulo

2. Úlcera de 2 cm

3. Vaso visible:

4. Mancha de pigmento

5. Necesidad de inyección para cohibir el sangrado inicial

Se debe hacer una duodenotomia: se encuentra la ulcera y se coloca un punto en U, que quiere decir que el punto debe cerrar el área de la ulcera y del vaso visible; y después se debe hacer control de la gastrina con una antrostomia hace una gastrectomía o se le puede le puede hacer una piloroplastia ( se cierra de forma longitudinal de la duodenotomia).

CASO# 2

Una mujer de 45 años con historia de dolor abdominal y retorcijones y sin poder pasar aire o evacuar, su historia médica es significativa por una histerectomía total abdominal hace 3 años. Esta afebril con abdomen distendido y timpánico, pero sin signos peritoneales, la cuenta de blancos es normal, que tipo de tratamiento puede disminuir su tiempo de hospitalizada.

1. Descompresión con tubo nasogástrico (se asume que ya tiene un tubo nasogástrico colocado se debe colocar el tubo es de vital importancia.

2. Corregir electrolitos (se busca sobre todo la hipokalemia)

3. Fluido intravenoso ( es necesario al paciente hay que mantenerlo hidratado)

4. Desafío de gastrografina : en estos pacientes se coloca un tubo de Levin. se hace un cat-scan para estar seguros de hallazgo de tumor, o hallazgo que debe resolverse la suboclusion. Quiere decir que a traces del tubo nasogástrico se pasa 100 cc de gastrografina + 50 cc de SSN se esperan 8 horas, luego se le baja a rayo x y se ve hasta donde ha ido la gastrografina, si esta en el ciego se puede quitar el tubo de Levin y al dia siguiente se quitan fluidos y se va a la casa. 8 horas se le baja a radiología se le hace cat-can para descartar patologías y ver hasta donde ha llegado la gastrografina, se pueden hacer ambas.

5. Nada por boca

Diagnósticos

1. 1. Síndrome de arteria mesentérica superior: disminución del angulo aoromesenterico. Hay un ángulo en el origen de la a. mesentérica superior y la aorta, este ángulo es como una b ahí dentro esta el duodeno transverso, muchos paciente se presenta con nauseas, vómitos con signos de obstrucción alta del intestino, y este ángulo puede producir un pinzamiento del duodeno externo. Es una condición rara, el tratamiento es una anastomosis entre el yeyuno y el duodeno próximal, anastomosar el intestino delgado al duodeno proximal, y se tiene una función más rápida en la absorción y paso de los alimentos.

2. páncreas anular

3. estenosis pilórica: síndrome de “aceituna” palpable en el cuadrante superior derecha. se ve más comúnmente en pacientes pediátricos, en hijos varones.

4. telaraña duodenal: deformidad de manga de viento. Se puede realizar endoscópico, o quirúrgicamente o una duodenotomia

El divertículo de Meckel ( a 12 cm de la válvula ileocecal, asintomático, pero cuando se palapa y se encuentra un área de engrosamiento en un área de la unión del divertículo con el intestino). encontrado en una laparotomía en un paciente de 35 años por un accidente de motocicleta y en el divertículo se palpa un pequeño nódulo en su unión con el intestino debe tratarse de la siguiente manera.

1. Inversión con sutura: no

2. Resección segmentaria y anastomosis: respuesta. Hay varios tipos de divertículos. Divertículos de intestino delgado, hay realizar una laparotomía se pueden encontrar múltiples divertículos, que usualmente son asintomáticos que no requieren realizar nada para estar seguro que no tenga mucosa ectópica de páncreas o duodenal. Debe ser una resección pequeña, ya que la irrigación sanguínea al ciego del colon es una de las áreas que se debe tener cuidado, porque puede ser una irrigación menor de lo normal.

3. Dejarlo in situ: si el paciente no esta sangrado se puede considerar

4. Diverticulectomia:

5. Ileocecectomia: porque si se hace anastomosis entre el íleo y ciego se puede comprometer la irrigación, y puede haber escape de la anastomosis.

CASO· 3

Mujer de 65 años de edad presenta con ictericia sin dolor en cat-scan se encuentra una masa de la cabeza del páncreas consistente con cáncer de páncreas, evaluación metastásica es negativa y su CA 19-9 es 100 U/ml ( no debe pasar de 37). Despues de resolverse la ictérica por medio de un sten de las vias biliares en el cat -scan se nota anatomía arterial de arteria hepática derecha reemplazada (Sale de otra área que no es la usual) y con tumor invadiendo la arteria menos de 180º, este tipo de tumor se categoriza como:

1. Resecable:

2. Bordeline resecable : se le puede dar neoadyuvancia.

3. Localmente avanzado

4. Irresecable

5. Avanzado regionalmente

En el cat scan se busca si hay afectación vascular, ya sea vena o arteria

CASO # 4

Paciente de 50 años femenina presente con 4 días de dolor en el CSD, cuenta de blanco en 15 000 y con exámenes de higadi y función pancreática normales . El usg revela vesicula con paredes gruesas sy liquido libre perivesicular y con impresión clínica de colescistitis aguda avanzadad, además de iniciar antibiotico cual seria el manejo apropiado de esta paciente.

1. Enfriar la vesícula para cirugía en 6 semanas

2. CPRE

3. Introducir tubo para colecistectomía por via percutánea

4. Colecistectomía laparoscópica inmediata: Hay menos peligro para el paciente y mejores resultados. darle ATB (meropenen), y llevarlo al salón 12 horas después.

5. Litotripsia

CASO # 5

Paciente femenina de 33 años presenta con dolor en el cuadrante superior derecho y en estudios de USG y CAT-Scan se le encuentra un adenoma hepatocelular de 4 cm, la paciente esta preocupada porque un tío murió de cáncer de hígado, su recomendación en este momento sería:

1. Resección hepática

2. Biopsia percutánea: no se puede realizar porque peuden tener ruptura, y sangrar. Estos tumores son altamente vascularizados.

3. Suspender contraceptivos orales: es lo primero porque el tumor puede disminuir hasta a 2 cm, y luego se debe reevaluar a la paciente.

4. Ablación con radio frecuencia

5. Angio embolización

CASO # 6

Paciente masculino de 70 años después de caidda y trauma abdominal en CAT-SCAN demuestra una lesión cística de 2 cm en la cabeza del páncreas sin nodularidad interna. Niega sintomatología, no presenta perdida de peso, el próximo paso debe ser:

1. Examen genético del fluido del quiste

2. Biopsia por USG endoscópico

3. Medición de CEA e en el fluido del quiste

4. Repetir CAT/SCAN en un año y PET/CT Scan: es la respuesta

Estos quistes pueden pasar a ser adenomas, hay una serie de criterios pasar a cirugía. criterios:

1. Verificar si el tumor quístico de este paciente esta en el ducto principal del páncreas o en una rama del ducto principal: si esta ahí en el ducto principal la posibilidad de malignizarse es mucho mas alta, que si está en una rama

2. El tamaño de una lesión quística: APEN. Mayor a 3 cm de tamaño

3. El USG endoscópico esta indicado para tomar la biopsia es el fluido del quiste. indiquen que el CEA o CA19-9 solo puede ir a pancreatoduodenectomia.

CASO CLÍNICO # 7

Se realiza una apendicetomía en paciente de 22 años con apendicitis no complicada una semana después de la cirugía el paciente asintomático, el reporte de patología muestra un tumor neuroendocrino o carcinoide y se localiza en la punta de la apéndice con márgenes de la apéndices negativo, el próximo paso del tratamiento es.

1. Colonoscopía

2. Ileocecectomia

3. Quimioterapia intraperitoneal

4. No tratamiento adicional: es la respuesta. Se debe evaluar el hígado.

5. Hemicolectomía derecha: se reserva para pacientes con tumor carcinoide en intestino delgado o más avanzados.

Tumor menos de 1 cm y no este en el íleo, y este solo en la apéndices el pronostico es bueno solo con la apendictomia. Cuando estén ene el ileo muy mal pronostico, porque pueden hacer metástasis a hígado.

En el seguimiento 5HIAA en orina de 24 horas, es el residuo metabólico de la serotonina, lo normal debe estar < 9 mg en 24 horas. Otra medición es: cromogranina A es un marcador tumor carcinoide o neuroendocrino

CASO # 8

Mujer de 52 años se realiza colonoscopia, no presenta problemas médicos o síntomas gastrointestinales y su historia familiar es negativa para cáncer de colon, el endoscopista encuentra pólipo de colon sigmoides que es removido completamente (con pedículos), la patología muestra un adenoma tubular de 1.1 cm, cuando debe repetirse la colonoscopia en este caso.

1. 6 meses

2. 1 año

3. 3 años

4. 5 años

5. 10 años

Estos tumores pueden malignizarse principalmente por pólipos tubular. displasia severa es igual que carcinoma in situ. La otra indicación son aquellas negativos en la colonoscopia se les puede dar hasta 10 años en evolución.

CASO # 9

Paciente varón de 47 años nota una masa firme de 3 cm en la glándula parótida derecha. cat-scan indica que el tumor esta localizado en el lóbulo superficial de la paródida, biopsia con aguja fina, muestra que es compatible con un adenoma pleomórfico (tumores benignos que se pueden malignizar). El tratamiento debe consistir en:

1. 1. Enucleación del tumor: jamás, porque llegan como una bolita que parecen estar justo en el borde la piel, y al enuclear va a haber daño al nervio facial, que puede ser permanente.

2. Parotidectomia superficial: respuesta.

3. Parodimectomia total

4. Parotidectomia total más resección