Día 18

Hiperparatiroidismo Dr. Durán

Clínica

• Huesos: dolor en manos y dedos como pseudogota

• Abdomen: anorexia, náuseas, vomito, a dolor abdominal

• Renal: cálculos renales (solo un 5%), los urólogos no mandan PTH al menos que sean 2 episodios al año.

• Neurológico: debilidad muscular proximal, depresión, falta de concentración

• Hipercalcemia en 14 o 15 es una emergencia. Crisis de hipercalcemia hiperparatiroidea.

• Asintomática: calcio elevado, PTH elevada.

La primera persona que descubrió la paratiroides: Ivar victor sandstrom en 1880.

Anatomía:

• Localización superior e inferior.

• Superiores son mas constantes la posición.

• Las inferiores son dificiles de encontrar, se puede encontrar en cualquier region cercana.

• Color cafe con leche. siempre al lado de las arterias tiroideas.

• Vascularidad: arteria tiroidea inferior ambas paratiroides: superior e inferior. Ayudan a encontrar las paratiroides.

• La arteria tiroides superior a veces suple la paratiroides superior.

Homeostasis del calcio (Buscar más)

Funciones del calcio:

• S sangre coagulación

• S secreción de hormonas

• N neuro muscular

• N neurotransmisores

• C contractilidad muscular

• C -

• H hueso,

Calcio que se requiere al día: 1 gramos al dia. Menopausia: 1 200 de calcio al día. Todas las tabletas traen vitamina D, para que facilite la absorción. Se mide la excreción de renal en orina y heces. El calcio se absorbe en el hilio.

Hipercalcemia (SHAMPOO DIRT) Causas:

• S: sarcoidosis, E. crhon

• H: hiperparatiroidismo

• A: alkaki milk síndrome

• M: metástasis ósea, mieloma múltiple, tumores del pulmones (PTH anormal) síndromes Paraneoplásicos.

• P: enfermedad de Paget.

• O: osteogénesis imperfecta

• O: osteoporosis

• V: exceso de vitamina D.

• I: inmovilización (produce desmineralización ósea)

• R: RTA

• T: Tiazídicos diuréticos.

Hiperparatiroidismo:

• Primario: tumor benigno adenoma o hipertrofia: mas común, exceso producción de Pth, se quita solo la enferma. 1%- 0. 3 % de la población, más común en mujeres 3:1. 25% tiene más de una glándula afectada.

• Secundario: px con falla renal en diálisis, 4 glándulas hipertrofiadas: exceso de pth: aquí se 3 1/2 de glándula.

• Terciario: luego de trasplante renal. Se quitan 3 1/2 de glándulas.

Solo la Neoplasia endocrina múltiple tipo I es la que produce Hiperparatiroidismo.

Laboratorios:

• PTH intacta elevada

• Calcio (o calcio iónico elevado: en gases arteriales (valor 1.2 calcio iónico)

• Excreción de calcio en orina de 24 horas elevado

• PTH elevada con calcio normal

• Calcio alto con PTH normal

Radiología:

• Hechas para ayudar al cirujano a localizarlas no para diagnóstico.

Ultrasonido

• Depende del técnico

• No siempre son visibles

• Siempre entre tiroides y esófago en el USG.

Medicina Nuclear SESTAMIBI- CT SCAN de cuello 4D

SESTAMIBI

Densidad ósea medida en 3D:

pth hace que salga Calcio del hueso, se produce debilidad en el hueso, que puede producir dolores óseos.

Cirugía:

Indicada en sintomáticos:

Controversia en asintomáticos

Kaiser permanente: mejora el metabolismo del calcio y la osteoporosis, menor número de fracturas. En aquellos pacientes que son asintomáticos.

• Adenoma: resección de una glándula

• Hiperplasia: resección de 3.5 glándulas

• Localización intraoperatoria con SESTAMIBI, mediar la PTH a los 5,10 y 15 min post-resección. baje abajo de 60 a valor normal.

Los test de radiología sirven para localizar las glándula, sin embargo, es difícil encontrarla.

Últimas técnicas quirúrgicas 2020

• Robóticas transaxilares

• Mínima invasiva transoral

Esto no es lo estándar todavía.

Post operatorio:

• siempre es importante medir el calcio, aunque solo se haya sacado 1 glándula, esas glándulas demoran en activarse, le puede dar una hipocalcemia severa en el post-operatorio. Signo de Chvostek, signo de trousseau.

• calcio intravenoso: gluconato de calcio en 100 ml de SSN c 8 horas,

• Vitamina D

Caso clínico:

• 76 años F con amiloidosis y falla renal con diálisis, Calcio en 13, PTH 6, sin síntomas.

• No tiene hiperparatiroidismo secundario, porque PTH está normal. Debe tener un síndrome paraneoplásico.

El 3ercio que sobra en la extracción de las paratiroides, se implanta en el musculo del brazo. En pacientes que se quiten, el pedacito que sobra se preserva en nitrógeno y si el paciente presenta hipocalcemia severa se reimplanta.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: PARCIAL, TOTAL , VOLVULOSY SÍNDROME DE OGILVIE DR. GUSTAVO JACOME

Obstrucción intestinal

Es el cese del tránsito del contenido intestinal por el lumen intestinal, fisiológicos (niveles de potasio, acetilcolina vs noradrenalina), intrínsecas (propias del intestino), extrínsecas (tumores renales que ocluyen en ambos lados, cabeza del páncreas, próstata, CACU avanzados que pueden ocluir la luz del intestino grueso)

Síntoma

• Dependerá del sitio de la obstrucción y la causa.

• Obstrucción alta (duodeno, yeyuno o íleon) : nauseas y vómitos, cólicos cada 3 a 5 min

• Obstrucción baja (válvula ileocecal a ano): cólicos cada 6 a 10 min, muchos mas clínica (anemia, IVU, prostatismo)

• Causa de compresión extrínseca no hay sintomatología marcada.

Dependiendo del caso.

• Exámenes de laboratorios: BHC, PRF, e- (que sea la causa del íleo adinámico, si hay que hacer reposicion)

• Exámenes de imagenología: Serie de abdomen agudo (rx de tórax, rx de abdomen supino, rx de abdomen de pie). no ayuda en nada el USG. Importante recordar los signos de obstrucción intestinal.

SAA

Rx: abdomen de piel o decúbito lateral para ver los niveles hidroaéreo

Rx de tórax: causas medicas que pueden simular una obstrucción intestinal o un íleo adinámico como una neumonía o absceso pleural.

Imagen en pila de monedas indica obstrucción intestinal.

Signo de granos de café.

Tomografía

Doble contraste

Lleva preparación y tarda su tiempo

No todos toleran el contraste

Brinda muchísima información

Costosa

Ante SAA normales o con respuesta dudosa.

Obstrucción intestinal

• Clínicamente se evalúa al paciente: tiempo de evolución, síntomas y orden de aparición de los síntomas.

• preguntas claves: hace cuanto que no evacua, o hace cuanto no pasa aire por atrás.

• Constipación: disminución de las evacuaciones o incompleta.

• Obstipacion: paciente está tan estreñida que no puede evacuar incluso no pasar gases.

Cuadro típico:

• Tomar en cuenta: edad, sexo, antecedentes, tiempo de evolución, constipación y obstipación, síntomas asociados.

• Enfermedad actual: px de tantos años, sin antecedentes, con historia de 2 días de no evacuar ni echarse flatos, que esta distendido, niega fiebre, solo refiere algo de náuseas y se ha presentado vómitos en una ocasión. refiere que hace un mes estuvo en el cuarto de urgencias por estos síntomas.

Interrogar siempre:

• Medicamentos; loperamida (cada 8 horas, distendido)

• Cirugías previas porque pueden generar sobre todo las de inflamación: apendicitis, salpingitis, histerectomia de urgencia, cesarea, pueden generar obstrucción por bridas.

• Historia de dolor en FIIzq. : enfermedad diverticular.

• Historias de tenesmo evacuatorio: por la sensación de masa en Cáncer de próstata.

• Sintomas de sangrado

• Sintomas respiratorios

Examen físico:

• Abdomen semiologia basica: fundamental es buscar la irritación peritoneal.

• No olvidar buscar cicatrices y examinarlas. Examinar ombligo y áreas inguinal.

• TR sangrados (hematoquecia) y masas TV procesos infecciosos.

Manejo o terapéutica

Va a depender de si hay presencia de irritación peritoneal. Abdomen agudo. Se debe hacer cirugía.

Sin irritación peritoneal

• Venoclisis de sostén L/R eras 24 horas y luego D/SSN

• SNG a caída libre con cuantificación y Reposición cc x cc

• N x B

• Sonda Foley - Diuresis horaria y balance hídrico

• Buscapina 1 ampolla IV cada 6 horas

• Omeprazol 20 mg IV cada día

• Exámenes y evaluación periódica.

La obstrucción intestinal total:

Cuando se tiene esta obstrucción se da sobrecrecimeinto bacteriano, que es retrógrado. Deben ir a cirugía, aunque no tengan irritación peritoneal.

Manejo en sala durará aproximadamente 48 horas

Es tiempo de gabela para realizar más estudios y ver a profundidad la causa

Casos pueden ser manejados hasta por 72 horas.

Vólvulo:

Se da porque el meso es sumamente corto, no hay distancia entre asa aferente y eferente, se puede torsionar sobre su propio eje. Los vólvulos no causan obstrucción.

Manejo o terapéutica sin irritación peritoneal:

• Venoclisis de sostén L/R stat

• SNG a caída libre con cuantificación y Reposición cc x cc cada turno

• NX B

• Sonda Foley - Diuresis horaria y balance hídrico

• Desvolvulación endoscópica inmediatamente o lo antes posible.

Vólvulo con tratamiento va a depender de si hay presencia de irritación peritoneal Si hay abdomen agudo: se lleva a salón de operaciones a Laparotomía exploratoria.

Sindrome de Ogilvie:

Pseudobstrucción intestinal causada por un aumento de la carga simpática sobre la parasimpática causando un cese del transito intestinal.

Clínica: dolor leve al examen físico por la distención de las asas, no hay irritación peritoneal en las evaluaciones iniciales. no hay dolor sino se palpa, totalmente distendido.

Tratamiento:

• Sin irritación peritoneal:

• Venoclisis de sostén L/R 1eras 24 horas y luego D/SSN

• SNG a caída libre con cuantificación y reposición cc x cc

• N x B

• Sonda Foley - Diuresis horaria y Balance hídrico

• Omeprazol 20 mg IV c/día

• Neostigmina o fisiostigmina si no hay irritación peritoneal

• Colocación de tubo rectal por espacio de 6 horas y control radiografico (puede requerir más de una vez esto)

El paciente puede presentar recurrencia por lo cual debe dejar hospitalizado para realizar cirugía.