Día 14

Sangrado Digestivo Alto Dr. Alfredo Matos

Definiciones

• Hematemesis: vómitos de sangre roja lo que indica sangrado activo en esófago o duodeno. Aparece mezclada con los alimentos o el jugo gástrico.

• Hemoptisis: sangre procedente del aparato respiratorio de aspecto espumoso que se elimina tosiendo.

• Vómitos en “borras de café”: sangrado menos reciente que ha tenido tiempo de reducirse al estar en contacto con el jugo gástrico.

• Melena: heces negras, olor fétido, pastosas y muy adherentes que significa sangrado del tubo digestivo alto.

• Hematoquecia: sangrado rojo oscuro (rojo vino) que mancha el contorno de las heces, cuya procedencia es del colon o lesiones más altas del intestino delgado.

La clasificación de Alto y Bajo viene del Ligamento de Treitz.

• Si el sangrado se origina por arriba del Ligamento de Treitz → Sangrado digestivo Alto. Se caracteriza por: hematemesis y melena

• Por debajo del Ligamento de Treitz → Sangrado Digestivo Baja. Se caracteriza por: hematoquecia.

Causas de Hemorragia digestiva alta:

Causas + frecuentes

1. Úlcera péptica

2. Gastritis erosiva

3. Várices esofágicas

4. Síndrome de Mallory-Weiss

5. ERGE

Causas raras

1. Tumores del Tubo Digestivo

2. Trastornos del tubo digestivo

Causas excepcionales

1. Divertículos duodenales

2. Anomalías vasculares

3. Fístula vasculoentéricas

4. Traumatismo hepático

5. Enf. Pancreática

6. Vasculitis sistémicas

7. Conectivopatías

8. Amiloidosis

9. Endometriosis

10. Enf. de Ehnlers-Danlos

11. Pseudoxantoma elástico

Caso clínico Nº1

Sra Carmen tiene 77 años. Es llevada al consultorio de medicina general por presentar evacuaciones con heces negras desde hace 2 semanas.

¿Qué otros datos necesitan saber?

Más datos de la historia clínica :

• Debilidad, cansancio fácil, a veces "le falta el aire"

• Ahora se moviliza poco

• Ha perdido el apetito, cree que la ropa le queda un poco grande

Antecedentes:

• Diabetes mellitus + hipertensión arterial

• Padeció de Stroke cerebral hace 10 años sin déficit

• Medicamentos: Aspirina 1 tab c/día + Metformina + Irbesartan

Examen físico:

• FC: 78, PA: 110/60 FR: 18, SatO2: 98%

• Palidez de piel y tegumentos

• Evidente pérdida de peso

• Cardiopulmonar estable, Abdomen blando y depresible

• Leve dolor al presionar epigastrio

• Examen genital normal

• Tacto rectal: heces negras en el guante.

¿Qué hacemos? HOSPITALIZARLA

¿Qué otros datos necesita?

• Hemograma: GB: 5 600, Hb: 7.0 Plaquetas: 280 000

• Química: Glc: 112, BUN: 49. Creatinina: 1.1

• Na: 144, K 4.8, Mg: 2.5

• Transaminasa normales Alb: 2.5, Br total 1.4

• Amilasa: 129 TP, TPT, Fibrinógeno normales

• Urinálisis normal

• Heces sangre oculta positiva.

En estos momentos no está inestable con valores de los laboratorios. No vale tener un valor normal de plaquetas, porque lo que se altera la agregabilidad plaquetaria, adhesividad plaquetaria.

• SEGD: no se hace

• Rx tórax: descartar cualquier afección cardiopulmonar. Para una cx se requiere una rx de tórax y un ekg.

• Endoscopía alta con biopsia: AdenoCEA de antro.

• TC: nos permite saber la extensión de la tumoración. Con una TC no se requiere un USG.

¿Qué tipo de cirugía se le realiza?

1. Gastrectomía subtotal + gastro – duodeno anastomosis (Bilroth I). Ya esta cirugía no se hace)

2. Gastrectomía subtotal (el muñón duodenal es el área + sensible, hay antecólica y retrocólica)

3. Gastrectomía subtotal + gastro-yeyuno anastomosis en Y de Roux (Se le puede realizar esta cirugía para evitar el reflujo biliar)

4. Gastrectomía total + esofágo – yeyuno anastomosis

¿Antes de realizar la cirugía que se debe hacer?

Prehabilitación + Protocolo ERAS

¿Qué se hace con la aspirina?

Suspenderla y administrar plaquetas IV inclusive antes de la endoscopia. Administrar GRE antes de la endoscopia.

Caso clínico Nº2

Camila es una chica de 42 años. Hace 4 años presentó estenosis mitral severa, que requirió cirugía cardiaca y colocación de prótesis mitral. Toma coumadin 5 mg/día, pero con mal control. Se presenta al cuarto de urgencias por presentar hematemesis desde anoche. Se mide el efecto del Coumadin con el INR.

Cómo abordaría esta paciente?

Enfatizar en el estado hemodinámico actual.

¿Qué datos de la historia clínica le interesa?

¿Cómo toma el coumadin? ¿Algún otro medicamento? AINES

¿Qué le interesa del examen físico?

Fc: 110, Pa: 89/50, FR: 22, SatO2: 98%

¿Cuál es el manejo inicial?

Primero dar manejo hemodinámico de acuerdo a la estabilidad o inestabilidad hemodinámico.

1. Hospitalizarla semi-intensivos o UCI

2. N x b

3. O2 por mascarilla a 3 L / min

4. Monitor de signos vitales

5. L/R 500 – 1000 cc y luego a 150 cc/h

6. Laboratorios

• Hemograma - Hb y Hcto

• Cruce de 3 Ud GRE

• Gluc, BUN, Creat

• Electrolitos

• Pruebas de función hepática

• TP, INR, TPT, Fibrinógeno

• Gases arteriales

• Rx de tórax

7. Colocar sonda foley para medición de diuresis diaria

8. Preparar al paciente para endoscopía alta

¿Qué examen de laboratorio ayuda a conocer la causa del sangrado ?

TP con INR, el de la paciente 7.

¿Qué examen de laboratorio ayuda a conocer el estado de shock?

Lactato : 4.5 mmol/L

¿Qué examen de laboratorio ayuda a conocer el transporte de O2?

Hb: 6.5 g/dl

Según estos últimos resultados de laboratorio. ¿Qué manejo sigue? (INR: 7.0, Lactato: 4.5, Hb: 6.5)

1. Transfundir PFC. El complejo protrombínico " OCTAPLEX" es mucho mejor que PFC. También se debe aplicar la VitK, hay que tener en cuenta que esta actúa en 3 a 4 días después.

2. LR + Albumina + Vasopresores (de ser necesario)

3. Transfundir 2 Ud GRE

¿Cómo actúa el Coumadin?

Inhibe la carboxilación de los residuos de ácido glutámico de los factores de la coagulación: II, VII, IX y X.

En que cambia el manejo si Camila, en vez de tomar coumadin, tomara aspirina 100 mg x día?

• Se le debe administrar 1 Ud Aferesis en Plaquetas

• Desmopresina0.3 ug/kg IV o Sc, intranasal 300 ug/kg (Análogo sintético de la homona antidiurética)

La desmopresina acorta el tiempo de tromboplastina parcial activada prolongado y el tiempo de sangrado. La desmopresina no tiene efectos en el recuento o la agregación plaquetaria, pero aumenta la adhesión plaquetaria a las paredes vasculares.

Y si en vez de Aspirina, se inyectaba 5 000 Ud Sc de Heparina Sódica Tid por antecedente de TVP.

• Se le debe administrar sulfato de Protamina. 1 mg = neutraliza 90-100 Ud de Heparina.

Y si en vez de Heparina sódica, se inyectaba Enoxiparina 60 mg Sc bid?

• No existe un antídoto como tal para la enoxiparina

• Parcialmente revertida por Protamina o por Factor VII IV

Y sien vez de Enoxiparina, tomaba Anticoagulantes orales directos ? (Rivaroxaban, Apixaban, Dabigratan)

• Rivaroxaban y Apixaban --> Andexanet es el antídoto

• Dabigratrán --> Idarucizumab es el antídoto

Warfarina: hay que dar VItk, si es urgente hay que dar plasma fresco congelado o octaplex.

Elmanejo del sangrado digestivo es igual que el del sangrado cerebral

Caso Nº 3

Sr. Esteban de 77 años, padece de molestias abdominales, específicamente epigastralgia desde hace muchos meses asociado a dispepsia. Hace 8 días fue operado con reemplazo de rodilla izquierda por gran desgaste articular. Los analgésicos y antiinflamatorios no le quitan el dolor y ha duplicado la dosis recomendada. Acude hoy al cuarto de urgencias por presentar melena desde 3 – 4 días, se siente muy débil.

¿Qué otros datos de la historia le interesan conocer?

• Diabético controlado con dieta - no alergias

• Hace 3 meses el Gastroenterólogo le recetó: Omeprazol + Claritromicina + Amoxicilina + Metronidazole

• Desde la cirugía: Acetaminofén 1 g VO Tid + Ibuprofeno 600 mg VO tid.

¿Qué información desea conocer del examen físico?

• Fc: 100, PA: 100/60, Rf: 18. SatO2: 99%

• Soplo sistólico leve - Pulmones claros

• Abdomen algo distendido

• Extremidades bien

• TR: melena

¿Qué hacer para saber si es sangrado digestivo alto o bajo?

• Lavado gástrico = borras de café

• Mezclado con trazas de sangre roja

El manejo que se le dio el gastroenterólogo al paciente era para H. pylori

¿Qué manejo inicial requiere esta paciente?

1. Hospitalizarla semi-intensivos o UCI

2. N x b

3. O2 por mascarilla a 3 L / min

4. Monitor de signos vitales

5. L/R 500 – 1000 cc y luego a 150 cc/h

6. Laboratorios

• Hemograma - Hb y Hcto

• Cruce de 3 Ud GRE

• Gluc, BUN, Creat

• Electrolitos

• Pruebas de función hepática

• TP, INR, TPT, Fibrinógeno

• Gases arteriales

• Rx de tórax

7. Colocar sonda foley para medición de diuresis diaria

8. Preparar al paciente para endoscopía alta

¿Qué medicamento le administraría al Sr. Esteban inclusive antes de la endoscopía?

Los Aines generan disfunción plaquetaria al igual que la aspirina. por lo cual hay que darle plaquetas.

El Sr. Esteban, luego de la endoscopía va a UCI. Al día siguiente con: Hb: 6.0, Melena abundante y nueva hematemesis abundante. Fc: 112, Pa: 88/60, Fr: 26, SatO2: 94%, ¿Qué se hace?

• Pasar líquidos IV + Vasopresores

• Transfundir GRE+ plaquetas

• Nueva endoscopía

Importante recordar: la melena puede continuar durante 3 o 4 dias, pero en menor cantidad.

Pasados 5 días en UCI, el Sr. Esteban continúa con melenas abundantes. Hb: < 7.0. Se han transfundido ya 9 Ud de GRE + 4 aféresis de plaquetas+ PFC 8 Ud. Fc: 120, PA: 88/45, Fr: 30, Sat: 90%

¿Qué se hace?

• El paciente requiere cirugía . Gastrectomía total o subtotal.

Lesión de Dieulafoy

Es una anomalía vascular localizada generalmente en estómago proximal y consiste en la presencia de una arteria de gran calibre en la submucosa y ocasionalmente en la mucosa, aunque el diagnóstico definitivo es anatomopatológico, con la endoscopía se puede alcanzar una precisión elevada. Hemorragia digestiva alta importante, melena + rectorragia, recidivas muy frecuentes después de endoscopía.

Sangrado Digestivo masivo (Mortalidad 21-40%)

1. Requiere transfundir > o = a 4 Ud GRE/24 horas

2. PAS < 100 mmHg

Angiografía

La angiografía ha sido durante muchos años la técnica diagnóstica complementaria a la endoscopía y a la medicina nuclear en la Hemorragia digestiva aguda, permitiendo detectar extravasaciones de contraste intraluminal con sangrados > 0.5 ml/min y, en ocasiones, determinar la causa del mismo. La angiografía tiene una sensibilidad entre el 63-90% en la HDA y del 58-86% en la HDB. Con la angiografía se tiene diagnóstico y tratamiento.