Día 2

A continuación les presentaré pequeñas cápsulas de información de la práctica quirúrgica.

El salón de operaciones - Dra. Hebe Avilés

• Es el área donde se realizará una cirugía a un paciente ya sea de forma electiva o de cirugía.

• En el salón de operaciones debe haber: un instrumentista, una enfermera, enfermera anestesiólogo, circuladora, anestesiólogo, cirujano, cirujano asistente, estudiante o residente,

• Todas las zonas de quirófano deben conformarse tomando en cuenta la circulación de las personas y las condiciones de asepsia requeridas.

• Áreas No restringidas: aquellas donde puede circular cualquier tipo de personal, allí se recibe material que se usara en las cirugías y hay áreas para vestirse los médicos, algunas cuestan con áreas de descanso y cafeterías.

Áreas semi restringidas o grises

• El personal debe estar vestido con ropa quirúrgica, hay oficinas de anestesia y cirugía, está el área de pre-anestesia o pre medicación, el área donde se almacena el material, central de esterilización y la sala de recuperación pos operatoria.

• En el salón de cirugía debe haber una oficina de cirugía y una de anestesiología: se hace el programa quirúrgico, donde se recibe el material.

• Área de preanestesia o premedicación: donde esperan los pacientes, antes de la operación.

Áreas restringidas

• Están destinadas exclusivamente a las salas de operaciones, a donde acceden solo aquellas que van a participar directamente en el área quirúrgica

• Aquí no solo es necesario el uniforme, sino también, el cubre bocas y los que participan en el acto quirúrgico una bata estéril y guantes estériles.

La asepsia es el conjunto de métodos y procedimientos de higiene en un determinado ambiente, con la finalidad de evitar la contaminación del mismo por agentes infecciosos o patológicos.

A continuación les presentó un video del correcto lavado de manos realizado por mi persona, espero que les sea de provecho.

Antisépticos

Alcoholes, compuestos iodados, clorhexidina, peróxido de hidrógeno, hibiscrub avagard. . Hibiscrub es el mas utilizado para colocar una sonda folley, porque es el más inocuo. No se debe combinar 2 antisépticos. Avagard, se hace 2 veces, no requiere agua.

Personal del salón de operaciones

Cirujano, cirujano asistente, anestesiólogo, enfermera circulante y enfermera o técnica instrumentista. El salón de operaciones debe de representar un área de seguridad, personas que harán todo lo necesario para que la operación salga todo bien.

Preparación del paciente quirúrgico Hospital Susana Jones Cano

La enfermera toma la glicemia, presión arterial, y confirmar que el paciente sabe la cirugía que se le va a realizar.

Cirugía electiva

• El paciente debe tener todas la información que necesita antes de su cirugía, con detalles de como será el procedimiento y sus posibles complicaciones.

• El paciente debe saber como va a preparase para la cirugía

• Debe firmar un consentimiento quirúrgico

• Debe saber a donde presentarse el día de la cirugía

• Saber que va a pasar después de la cirugía

• Ahora se debe podar, no se debe rasurar, en el hospital se realiza la podación, y se deja 2 a 3 mm de altura. La Dra. no rasura ni podar.

Cirugía de Urgencia

• Es todo aquel proceso que sufre un paciente y que si no se opera de inmediato, pone en peligro la vida del enfermo.

• El diagnóstico preciso y rápido es crucial, ya que la demora del tratamiento puede ser grave y ocasional complicaciones serias que pueden en peligro la vida del paciente.

Preparación del paciente

• Laboratorios y estudios de gabinete

• Ayuno de 6 horas

• Evaluaciones por otros especialistas si sufren de hipertensión, asma o diabetes

• Rasurar o no rasurar: se debe podar

• 2 venas permeables

• Si se debe usar ATB preoperatorios

• Rotular alergias

• Firmar el consentimiento operatorio

Al paciente de urgencias se le lleva al quirófano lo antes posible, pero se toma en cuenta que su patología no permite tomar las medidas de seguridad que normalmente tomaríamos. Lo ideal es que todo paciente llegue al quirófano en el mejor estado posible.

TIPS Dr. Victoria:

Paciente clásico con Disección aórtica: masculino, raza negra, con historia de crisis de hipertensión arterial con dolor torácico, desgarrante, que se irradia a al espalda, que puede haber compromiso de las arterias cerebrales.

Disección aórtica aguda: < 14 días. Disección aórtica crónica: > 14 días

Las metas gold para el manejo de la disección Stanford B es: controlar la PAM (gold > 60) y la Fc (< 60). Se deben dar medicamentos rápidos: betabloqueadores (labetalol Fc < 60, si tiene mayor se sigue descagarrando) y nitropusiato.

Paciente quirúrgico crítico

Dr. Alfredo Matos

Paciente critico es aquel que tiene la vida en peligro, sedado, en ventilador.

A continuación les presento el caso clínico presentado por el Dr. les invito que puedas resolver las preguntas del caso sin ver la respuesta.

Caso clínico

Carlos Rivera es un paciente es un paciente de 45 años, después de 60 años de cuarentena por el COVID-19 en su casa, decide irse a comprar unas pintas. No espera regresar a su casa, y decide tomar lo mas que pueda en el sitio donde las compro. Combinando cervezas con ron y whisky, Ya en la noche decide volver a casa en su auto.

En el semáforo la luz cambia a rojo y como él se cree un James bond y no ve el Truck aparecerse en la oscuridad. Es impactado por el camión. Su auto da varias vueltas. Algunos mirones lo tratan de sacar del auto, pero les resulta imposible.

Esperan a llegar a los bomberos para que con la quijada de la vida logran cortar los hierros retorcidos y sacarlo de su auto. Llevándolo en ambulancia al cuarto de urgencias.

1. Cómo se llama el proceso mediante el cual se accesa a una persona atrapada en un auto le brinda atención médica, lo retira del auto y traslada a un lugar seguro.

a. Rescate

b. Extracción

c. Extricación

d. Liberación

e. Salvamento

Respuesta 1 (c)

Al llegar al cuarto de urgencias presenta Fc: 110, PA: 89/58, FGr. 38, Sat 89%, disnea y dolor en en todo el cuerpo, pero mucho más en el hemitórax izquierdo. El abdomen también muy doloroso a la palpación. Hb: 6.0, Hcto: 18%, lactato 3.4, Escala de Glasgow 8

2. En la rx de tórax vemos:

a. Hemotórax derecho

b. Hemotórax izquierdo

c. Neumotórax derecho

d. Neumotórax izquierdo

e. Perforación de diafragma izquierdo

3. ¿Qué se debe hacer de inmediato ?

a. Tubo pleural derecho

b. Tubo pleural izquierdo

c. Tubo mediastínico

d. Toracotomía izquierda

e. Primero intubar al paciente

Respuesta: 2 (d), 3 (b)

Rx de tórax. Se observa la desviación de la tranquea, mediastino, al lado contralateral, al desviar el mediastino al lado derecho la cava inferior se dobla, no llega sangre, se choca al paciente.

TIPS: Neumotórax a tensión se debe descomprimir con una aguja lo mas gruesa posible, en el 2do espacio intercostal izquierdo.

El diagnostico de una neumotórax a tensión es clínico: hiperresonante. Lo que va a matar al paciente es que no llega al oxígeno, por lo cual. Luego de colocar el tubo, se debe intubar al paciente.

Indicaciones de intubación endotraqueal

1. Escala de Coma de Glasgow < o = a 8

2. Shock

3. Atelectasia masiva

4. Obstrucción de la vía aérea

5. Excesiva secreción bronquial

6. Hemorragia de la vía aérea

7. Quemaduras en vía aérea

8. Trauma maxilofacial severo

9. Falla respiratoria aguda

Falla respiratoria aguda MANEJO

1. Identificar y tratar la causa (resolver obstrucción de la vía aérea)

2. Gases arteriales – Rx tórax

3. Respaldo > 30º

4. Oxígeno suplementario: cánula nasal, máscara de O2

5. Broncodilatadores: B-adrenérgicos, anticolinérgicos, teofilina, MgSO4

6. Corticoides – expectorantes …etc

7. Ventilación no invasiva: ventilación de alto flujo de O2

8. Intubación endotraqueal - VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA: si nada de lo anterior resulta.

¿Qué tipo de falla respiratoria tiene este paciente? Tipo I hipoxémica, porque sus valores de CO2 están normales.

Causas de falla respiratoria Tipo I

Causas de falla respiratoria Tipo II

Tomografía del paciente

El paciente requiere administrar líquidos intravenosos urgentes, aproximadamente dos litros. No se ponen de acuerdo entre el cirujano y el urgenciólogo: si usar una vena periférica de gran calibre o un catéter centrar para administrar líquidos a chorro. Usted que opina?

A. La longitud es directamente proporcional al flujo

B. El grosor es inversamente proporcional al flujo

C. La viscosidad del líquido es directamente proporcional al flujo

D. Por el catéter periférico puedo pasar norepinefrina para aumentar la presión arterial.

E. Ninguna de las anteriores.

Entre más grueso y más corto mayor flujo.

Para reanimación hemodinámica del paciente en shock. ¿Cuál se prefiere?

El Catéter periférico (Medicut), sirve para infundir gran cantidad de volumen las 2 venas periféricas.

¿Cuál venoclisis no se le debe administrar a este paciente? ¿Cuánto se queda en el intravascular? No se le debe administrar D/A %, se queda solo 83 cc.

Plasma lyte, tiene la concentración igual al plasma. 30% de los cristaloides se queda en el intravascular. ¿Por qué no se usa mas coloide que cristaloide? por 2 razones:

1. Los coloides, 20-30% mas costosos que los cristaloides

2. Midiendo mortalidad entre ambos la mortalidad es la misma.

• L/R en paciente de trauma

• Trauma craneocefálico: SSN

• Quemaduras: L/R

• Hidratar: SSN

• Hipovolémico: L/R + 1 vial de albumina

• L/R tiene K, si el paciente hiperpotasemia

Al paciente se le aplicaron 3 Litros de L/R a través de 2 gruesos catéteres venosos periféricos colocados en cuarto de urgencias donde también es intubado. Se lleva a cirugía urgente, ya que estaba en shock hipovolémicopor hemorragia intrabadominal. En la cirugía: 2 000 cc de sangre en cavidad por ruptura de bazo- se hizo esplenectomía, revisión complet y lavado de cavidad. Después de 3 horas de cirugía va a UCI.

Falla hemodinámica: Hipoperfusión tisular

• Glucólisis anaeróbica

• Disminuye la producción de energía

• Acidosis metabólica

• Aumenta la concentración de Lactato > 2 mmol/L

• Aumenta el déficit de base > 2 mEql/L

Causando lo siguiente --> Hipoperfusión tisular

Triada de shock neurogénico: bradicardia, hipotensión e hipotermia, 60% de los px con sección medular arriba de T6. En el sock neurogénico dopamina. Insuficiencia adrenal, suspende corticoides súbitamente.

Carlos logra reanimarse adecuadamente de su estado de shock FC: 90, PA: 120/68, Fr: 19, SatO2: 100%. Sin vasopresores y sin ventilación mecánica. Sin embargo, 4 días después presenta distención abdominal y dolor, Fc: 100, Fr: 26, GB: 14 000, T: 38.5º, PA: 93/50, PAM: 64. Carlos presenta un shock séptico.

Se ha confirmado que Carlos está en shock séptico. ¿Cuál es el orden de las primeras medidas de manejo de estos pacientes?

1. Medir Lactato y remedir c/2 h si > 2 mmol/L

2. Tomar hemocultivos

3. Aplicar antibióticos de amplio espectro

4. Administrar líquidos IV (30 ml/kg) por hipotensión o Lactato > 4

5. Vasopresores (Norepinefrina) para lograr PAM > 65 mmHg

LA Norepinefrina es el vasopresor de elección utilizado en sepsis. Angiotensina en shock refractario, es cuando el paciente no responde al vasopresor ni líquidos y sigue en shock. Dopamina solo se administra en shock neurogénico.

Al día siguiente el paciente presenta Sat: 88% con PaO2: 89. Se aumenta la FIO2 de 40% a 60% sigue con Sat 87%. Se aumenta + FIO2 de 60% a 80% y aumenta la PEEP de 6 a 10 cm H2O . ¿Qué puede estar ocurriendo? Se toma Rx de tórax:

Sindrome de distress respiratorio agudo

Es una severa lesión pulmonar aguda caracterizado por una gran inflamación que aumenta la permeabilidad endotelial y epitelial resultando en un exudado alveolar inflamatorio, proteínas al espacio alveolar, inactivación del surfactante, fibrosis, hipoxemia refractaria a O2, atelectasia, rigidez pulmonar progresiva.

1. Disnea aguda

2. Taquipnea, hipoxemia refractaria a O2

3. Infiltrados bilaterales

4. No evidencia de falla cardiaca

Al paciente se logra mejorar la oxigenación con: FIO2: 90% y PEEP: 14 cm H2O. Pero ahora presenta Fc: 178, PA: 69/38. Norepinefrina a dosis altas. Le faltará líquidos IV? Le faltará vasopresor? Debo realizar maniobras para determinar si le falta liquidos IV o vasopresor.

Regla general:

Cambios medidos en la PVC después de un bolo de 250 cc

• Aumento de: 0-3 mmHg: Hipovolemia

• Aumento de 3-5 mmHg normovolemia

• Aumento de 5 a 7 mmHg Hipervolemia

Otra manera es levantar las extremidades inferiores.

Usualmente se usa 32, a ninguno se usa 8 mg. el 70% tiene 32, el resto 16 mg, un 5% 8 mg, ya es una dosis heroica.

Por cada hora de retrasado de ATB aumenta la mortalidad, y si se da ATB inadecuado la mortalidad es el doble. si se atrasa en la administración de líquidos aumenta la mortalidad.