Día 9

Continuando con el paciente del turno de día de ayer. Evaluación del paciente en la mañana con el Dr. Gerardo Victoria

Paciente hipotérmico, en estado de shock, con acidosis metabólica, saturación en 90, PA: 94/45, PAM 62, em Fc 90. t: 34.5. Paciente después que salió de las operaciones, desarrolla una acidosis probablemente metabólica, hipercalemia 7.0, hipotermia 34 cuando llegaron, y obviamente empieza a hacer hipotensión., Se reanimó 1l de L/R, le realizaron ECO: abombamiento de VD y por eso se le coloco dobutamina para mejorar el inotropismo del corazón, y levofet para mejorar la presión.

Paciente en un fallo metabólica, azúcar en 71. Antagonista del k: gluconato de calcio, hiperkalemia, se le debe dar IV inmediata: gluconato de calcio, darle intermedia: insulina (meter el potasio extracelular), largo plazo: enzimas de intercambio, keyatzalate. Paciente tiene un buen ventrículo izquierdo, esta pobremente dilatado, está un hipovolémico, no se le puede dar mas líquidos por la dilatación del VD. midrinone para mejorar la contractilidad del VD. se le pone 250 mg mas de dobutamina. se requiere un exo urgente para mejorar la contractibilidad cardiaca.

2 meses de la lesión (impacto de bala), fue progresando lentamente, hasta crear un daño en el ventrículo, progreso a taponamiento cardiaco. problema de reanimación. Paciente ahora en shock cardiogénico. Este paciente posteriormente fallece.

Les dejo a continuación algunos artículos que fueron proporcionados por el Dr. Victoria para ampliar sobre su causa de muerte.

CIRUGÍA HEPÁTICA Y TRASPLANTE HEPÁTICO POR LA DRA. RICHARDS

EL hígado derecho: 5, 6, 7 y 8 porque las venas suprahepáticas porque drenan toda la sangre de estos segmentos y lleven las sangre a la vena cava inferior. anatomía vascular: investigar más sobre esto.

Tomográficamente

Se debe tener en cuenta donde se esta parado para ver en que segmento se está.
Figura A: a nivel de la cava inferior, se ve segmento 2: caudado, segmento 2. no se ve el 3, el segmento 4 A, VII, Vii.
figura B: a nivel de la bifurcación de la porta. se ve el segmento 3, segmento 4b, y el 6.
Figura C: a nivel del hilio, se ve lo mismo que la figura b, pero a nivel del hilio.

Clasificación de Brisbane: se usa para clasificar la anatomía del hígado y su resección.

Consideraciones pre operatorias

Resecciones anatómicas parciales debían involucrar dos segmentos contiguos anatómicos con adecuado flujo de entrada y salida.

I. Desarrollo de técnicas que permiten resecciones más extensas (EVP, Hipertrofia del hígado remanente, partición ligadura portal y cirugía en 2 tiempos, cirugía conservadora de parénquima no anatómicas). Importante que el hígado residual sea funcional según la condición del paciente.

II. Pacientes con tumores que reciben quimioterapia o pacientes con enfermedad hepática crónica son expuestos de modo innecesario a una falla hepática post resección por ese concepto antiguo. Por lo tanto, saber la función hepática del hígado residual y la cantidad es crucial.

Gold estándar: mantener la mayor cantidad de hígado viable.

Resecciones hepáticas:

Lo importante es saber que si tengo hígado sano, debo quedar con 25% de hígado viable.

Volumetría hepática. Medido mediante RM.

Hígado post quimioterapia%
Hígado post quimioterapia: > del 30%
Hígado con enfermedad terminal: remante 40%

Al momento de hacer la resección

Hacer resección en bloque:
Hacer resección dividido

Se debe hacer un mapeo prequirúrgico pre arterial, venoso, y biliar.

Explante: consiste en retirar en liquido sano, donado, rosadito, bordes limpios cirugía de banco: posterior a que hígado se saca, se coloca a soluciones preservación a 4 grados. consiste en limpiar, arterias, venosa, preparar el hogado para poder implantarlo cuando es determinado como bueno: Hepatectomía una vez se termina, la cx de banco esta al mismo tiempo. Fin de la hipertemia fría.

Hepatectomía e implante. subcostal bilateral, otros hacen una M. buscar video de esta parte.

siempre se debe hacer una biopsia antes de ponerlo y después de ponerlo. Después de darse el anclaje puede dar síndrome de reperfusión, pueden afectar al hígado, es con la función de buscar trastornos transfuncionales.

Lapso de isquemia fría: no mas de 8 horas, cuando ya se disecó todo en la arteria donante, una vez se haya disecado todo, una vez que se tenga todo se hace una toracotomía se hace la desconexión de de la aurícula. llena el abdomen con hielo de preservación. se saca del hielo en fase analéptica, se puse todo lo necesario para que este tiempo no sea consumido por elm hígado.

Isquemia caliente: no debe de ser mayor a 1 hora y 20 min. Son entidades diferentes a síndrome de rechazo. El lado derecho está dividido en 2 ramas, el segmento antero y posterior derecho e izquierdo.

Paciente que ingresa por ictericia obstructiva, es una masa, que estaba comprimiendo, se está a nivel de la bifurcación de la porta, se afecta el segmento IV b, III. el segmento 2 solo se ve a nivel de las venas suprahepáticas, al nivel de esta imagen no se puede ver. segmento III, iv b, segmento v. se ve a nivel de la porta.

Se debe. Para ver que se hace con el quiste se debe hacer algo:

Tamaño
Síntomas

Si ven ocupa medio hígado, media como 10 cm. se decide llevar al salón de operaciones. se hace un destechamiento por laparoscopía de quiste hepático. todo lo que esta por fuera de la capsula quitarlo para poder que no se llene más. Drenaje percutáneo se pone alcohol dentro del quiste, para matar células epiteliales, y que no vuelva a ocurrir, solo reservado para pacientes encamados.

Paciente femenina que acude por dolor, a la señora le hacían usg de vesícula, y no sale nada. se evidencia masa isodensa con respecto al parénquima hepático con algunos vasos periféricos. este tumor media como 6 cm. porque entre mas grande mayor riesgo de malignidad. indicación de cx > 5 cm.

Antes de hacer compromiso vascular, puede comprimir el estómago, paciente obesa, complica la cx. esta en el borde del segmento 3, colgando, no hay estructuras vitales, solo una rama de la vena suprahepática izquierda. como es obesa se decide hacer por via laparoscópica.

Parénquima muy delgado, esta colgando del parénquima. con un ligassure se va quemando el parénquima. son vasos de menor calibre. permite hacer resección bastante segura del tumor, es un tumor bien encapsulado, bien delimitado. S coloca surgicel, encima del sitio de la transección.

CIRUGÍA DE COLON POR EL DR. EDGARDO ARCIA

Tradicionalmente la cirugía de colon es una cx que por tratarse de un órgano que almacena y transporta las haces, con una alta tasa de mortalidad, altos costos, alta estancia hospitalaria.

Laparoscopia: indicaciones

Cáncer de colon- recto
Enfermedad diverticular (peritonitis, lavado de cavidad)
Enfermedad inflamatoria intestinal
Pólipos avanzados
Vólvulos
Trastornos del piso pélvico
Fístulas

Variaciones de la cirugía laparoscópica

Mano asistida
Anastomosis extracorpórea vs intracorpórea
Extracción pieza orificio natural
Puerto único
Resección transanales mínimo invasiva: TEO, TAMIS, TEM, TATME

Complicaciones

Lesiones inadvertidas : enterotomía, lesión ureteral, lesión de nervios principalmente en cirugía de recto, problemas eyaculatorios, problemas de infertilidad.
Sangrado: fugas anastomosis
Dolor: menor que la cx abierta, pero no es que no esta
Disfunción urinaria o sexual
Íleo posoperatoria
Síndrome post-sigmoidectomía o resección

Ayuda:

Profilaxis antibiótica IV + oral `+ preparación mecánica
Stent ureterales fluorescentes
Vede indocianina
Uso de colonoscopio transoperatorio: prueba neumática
Reforzadores anastomosis (SEAM-Guard)
Visión 3 D
Robot

Presente en las ultimas guías del 2017 la cirugía debe ser realizada por el abordaje experticia del cirujano, la cx mano asistida y robótica tiene resultados equivalentes en comparación con la cx laparoscópica en el cáncer de colon derecho.

¿Qué debemos saber?

Abordaje cx abierta o mínimamente invasiva
ERAS: menos cuidados postquirúrgico

Coloproctología tiene un alto volumen de cx, 50% tiene enfermedades diverticular. resultados variables morbimortalidad mayor interés en los cirujanos con el tiempo objetivos de eras : no nauseas, no dolor, temprana recuperación

ERAS beneficios: menos morbilidad, menos estancia hospitalaria, menos complicaciones.

CASO CLINICO

F, 60 años
Historia: acude al cuarto de urgencias con dolor abdominal en fosa ilíaca derecha, constante, tipo cólico de 1 día de evolución, asociado a 1 semana con dificultad para evacuar. Paciente atribuía esto a uso de Fe oral .

¿Qué más preguntarían?

¿Quién esta utilizando hierro oral?
¿Con que frecuencia iba normalmente? iba una vez al día, ahora tiene una semana
¿si presenta otros síntomas intestinales? no tiene mas nada
¿Si tiene antecedentes quirúrgicos? 3 cesáreas, 1 apendicetomía.
Antecedentes personales patológicos: hipertensa, diabética
Si le han realizado una colonoscopia:

Antecedentes familiares: hermana pólipos colónicos antes de los 60 años. Uso de Fe oral: Tx de anemia por endocrinología.

¿Qué buscaría en el examen físico? Dolor a la palpación, se buscan los signos vitales, no tenia fiebre, hipertensa, fc normal, estado de alerte, fascie, mucosas, palidez, ver si esta hidratada, corazón y pulmonar si todo esta bien, inspección del abdomen: buscando masa, abdomen distendido (abdomen obstruido), cicatrices de las cirugías; auscultación buscando ruidos hidroaéreos, sonidos de lucha; mate en fosa iliaca derecha, puede ser una masa; palpación, se deja de ultimo el cuadrante le duele a la paciente, sino puede le puede definir cual le duele mas, fosa iliaca derecha: rebote, signos de apendicitis; adenopatías inguinales.

Tacto rectal:

Hemorroides internas grado II, leve, hiperemia, sin dolor.
Esfínter anal hipotónico leve en reposo
Heces en ampolla rectal sin sangrado al guante
No dolor
Esfínteres en esfuerzo responden
Relaja músculos al pujo
No hay masas

¿Qué estudios solicitarían?

Hb 7.48 g/dl leucocitosis y neutrófilos normales
Glucosa normal
Urinálisis normal
Sangre oculta negativa Albúmina 3.36 g/dl
Creatinina normal
Electrolitos normales

Serie de abdomen agudo

Sin niveles hidroaéreos
No hay signo de pila de monedas
Gas en ampolla rectal
No masas en rx de tórax
No aire libre subdiafragmático

Estudios tomográficos en escáner inicial se observa una masa en colon

Se hace CAT toracoabdominopélvico

Después de ver todos los laboratorios, masa timpánica. colon ascendente.

La masa palpable era el ciego, ya que el ciego estaba lleno de aire, masa suboclusiva en colon ascendente con efecto de embudo.

2 metástasis pulmón izquierdo, y una de pulmón derecho.

Masa en colon ascendente (bien diferenciado), masa de colon sigmoide (adenocarcinoma moderadamente diferenciado).

¿Faltaría algún laboratorio? Marcador tumorales: ACE en el 80% de los pacientes con CA de colon.

Normal no mayor de 5, que indica elevado, indica metástasis. no indica que se tiene cáncer, no es diagnostica, es pronostico para un px que ayuda a px con cáncer de colon. se habla de mal pronostico con ACE mayor de 5. La paciente presenta valores de ACE = 13.4 ng/ml.

Se debe preparar al paciente con el protocolo eras. Es multidisciplinario, se tiene que consultar con todos en una discusión multidisciplinaria.

Preoperatorio-ERAS

Hablar sobre los riesgos de la cirugía y todos los posibles eventos adversos de la cirugía (Discusión preoperatoria)
Educación de ostomías si va a quedar con uno
NxB 2 horas de ayuno de líquidos claros antes de la cirugía; 6 horas de comida sólida
Carga de carbohidratos para que estén comiendo hasta 2 horas antes de la cirugía
Fisioterapia para pre-habilitación 1 mes antes de la cirugía (más en ancianos que no caminan bien, si tienen alguna restricción)
Se prepara el Colon
Se da antibióticos orales

Tratamiento ¿Qué sigue ahora?

Discusión caso sesión conjunta oncológica: cx paliativa y luego quimioterapia
Preparación preoperatoria: optimización hemoglobina (Hematología), Evaluación preoperatoria endocrinología y cardiología (med interna)

C&A