FARMACONUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

Dr. Alfredo Matos

Los farmaconutrientes se definen como sustancias que pueden ser consideradas como alimento o parte de este y que proporcionan beneficios médicos o a la salud, incluyendo la prevención y tratamiento de enfermedades.

La base fisiopatológica común en los sustratos farmaconutrientes se fundamenta en la premisa de que si la producción endógena de un sustrato es menor que el consumo del mismo se desarrolla una situación de déficit del sustrato, lo cual puede afectar al funcionamiento normal de diversos sistemas corporales. La alteración solo será reversible con el aporte exógeno del sustrato.

¿Cuál es la enfermedad más prevalente en los Hospitales?

1. Diabetes Mellitus

2. Obesidad

3. Hipertensión Arterial

4. Cáncer

5. Infecciones

6. Malnutrición: es la más prevalente

7. Politrauma

Orden médica más frecuente en los expediente médicos de los pacientes hospitalizados:” Nada por Boca”, ”Nada por vía oral”, “N x B”, “Ayuno hasta nueva orden”, “Dieta absoluta”

que a medida que el paciente va perdiendo masa magra, masa muscular esquelética la mortalidad va empeorando. El paciente se muere por las complicaciones de la malnutrición: Aumento de las infecciones, retraso en la cicatrización, debilidad, úlceras por presión, neumonía y de falla orgánica.

IMPORTANTE:

• Si yo le doy nutrición enteral temprana, la respuesta inflamatoria disminuye y eso se ve más claramente en pacientes quemados.

• Si le doy inmunonutrientes, la fase de inmunosupresión disminuye.

• Si le doy omega 3 un 2do hit (complicación) puede reducirse.

Las patologías mayores son las que más se benefician de que el paciente reciba inmunonutrientes:

• Quemaduras

• Traumas

• Paciente crítico

Entre más grave está el paciente, más se beneficia de inmunonutrientes.

Requerimientos nutricionales

• Energía: 25 – 30 Kcal/Kg/día

• Proteínas: 0.8 – 1.0 g/Kg/día

• Paciente crítico: > 1.5 – 2.0 g/Kg/día

• Quirúrgico de alto riesgo: > 1.5 – 2.0 g/Kg/día

• Carbohidratos: 3 - 5 g/Kg/día

• Lípidos: 0.5 - 1.5 g/Kg/día --> ω3 > ω6

• LIQUIDOS: 1 cc/Kcal/día, 30 – 35cc/Kg/día (2000 – 3000 cc/día)

Recordar que, si le damos el 80% de los requerimientos de proteína, la mortalidad sigue bajando a diferencia de las calorías que si le damos más del 80% la mortalidad inclusive podría aumentar.

INMUNONUTRIENTES O FARMACONUTRIENTES

Lista de Inmunonutrientes o Farmaconutrientes:

• Micronutrientes – Antioxidantes

• Glutamina

• Arginina

• Ácidos Grasos Omega-3

• Nucleótidos

• Aminoácidos ramificados

• Probióticos.

El primer consenso del 2001 del Journal of Parenteral and Enteral Nutrition estableció las primeras guías de inmunonutrición y qué pacientes pueden recibirlos, ya que no todos los pacientes lo pueden recibir (son caras y son para pacientes graves). Hoy en día, ya se sabe que todos estos pacientes deben recibir este tipo de fórmula

DIETAS INMUNOMODULAS

Se pueden beneficiar:

1. EPOC + Ventilación Mecánica

2. Cirugía Mayor de Cabeza y Cuello

3. TCE Severo, Glasgow < 8

4. Quemaduras > 30% SCQ (II-III)

5. Pacientes Médicos y Quirúrgicos dependientes de Ventilador con alto riesgo de infección

ANTIOXIDANTES IMPORTANTES PARA REDUCIR EL ESTRÉS OXIDATIVO: Selenio, Zn, Cu, Vit C, Vit A, Vit E. ¡LOS ACIDOS OMEGA 3 REDUCEN LA RESPUESTA INFLAMATORIA!

GLUTAMINA

• El aminoácido no esencial más abundante del cuerpo, en hipercatabolismo si se convierte en un aminoácido esencial.

• Es el nutriente principal del tejido linfático asociado al intestino.

• Es el nutriente principal de todo lo que es el sistema inmunológico.

• Cuando hay nutrición parenteral, hay que enriquecer las fórmulas con glutamina, porque de fábrica no traen glutamina porque es muy inestable.

• La dosis es 0.5 g/kg/día. Nunca dar más

• No se debe dar en falla renal a menos que el paciente esté en diálisis.

• No se debe dar en falla hepática.

• Mejora la función del tubo digestivo, la función inmunológica, de la función renal, la función muscular, la función pulmonar, la función cardiovascular y la función hepática.

• Tiene efecto antioxidante, el efecto de mejorar la síntesis de proteínas de shock térmico, de síntesis de nucleótidos, efecto anti-catabólico (incrementa la sensibilidad a la insulina), mejora la respuesta inmunológica (en linfocitos y neutrófilos) y mejora la función de barrera intestinal con óptimo aporte de glutamina.

• Glutamina único precursor de FNkB.

ARGININA

• Es un aminoácido condicionalmente esencial. ¿Qué significa eso? Que, en situaciones normales, son aminoácidos no esenciales, pero en situaciones de enfermedad grave, se convierten en aminoácidos esenciales y hay que aportarlos al paciente.

• La arginina es necesaria para: la Cicatrización de heridas, Función cardiovascular, Función inmunológica, Respuesta inflamatoria, Metabolismo energético, Ciclo de la Urea, Síntesis proteica, Regulación del flujo sanguíneo

• Muchos de los beneficios del aporte de arginina se dan a través del óxido nítrico, del NO, ya que el único precursor de NO es la arginina y es el que va a asegurar la perfusión de muchos órganos.

• Arginina proviene principalmente del aporte de la dieta, del catabolismo de proteínas o de la citrulina.

• La citrulina es un precursor de arginina. Por otro lado la arginina, cuando es destruida por la arginasa, produce ornitina y urea, y esta ornitina es un precursor de prolina. Acuérdense, prolina e hidroxiprolina necesarios para la síntesis de colágeno.

• Entonces todos estos pacientes quirúrgicos que requieren producción de colágeno para cicatrización de heridas necesitan un óptimo aporte de arginina, que se considera puede ser entre 15-25 gramos/día.

• Entonces el óxido nítrico es crucial para una óptima perfusión a nivel cerebral, pulmonar, glóbulos rojos, tubo digestivo, riñón y por supuesto todo lo que es el sistema cardiovascular.

CONCLUSIONES

• Así que terminamos diciendo que la inmunonutrición no solamente beneficia a los pacientes críticos sino a los quirúrgicos también.

• El hipermetabolismo del px crítico lleva a malnutrición proteica, inmunosupresión, infecciones y falla orgánica con el aporte de óptimas cantidades de arginina, recuerden, de 15 a 25 gramos por día de glutamina, de 0.3 a 0.5 gramos/kg/día de omega 3, puede ser de 2 a 3 gramos por día de EPA y DHA, de nucleótidos, logras menos complicaciones, menos días en hospital, menos uso de antibióticos, menos días en ventilador, menos días en UCI y menos falla orgánica múltiple, de tal forma que es un arma valiosa para el manejo de estos pacientes.

• Para alimentar mejor a los pacientes, dependen un 10% de ciencia, 10% experiencia, 10% habilidad para implementar estos actos, 20% de paciencia para esperar los resultados, pero la mitad depende del cambio de actitud.