MANEJO BÁSICO DE LA VÍA AÉREA

Establecer la permeabilidad de la vía aérea

1. ¿Está permeable la vía aérea?

2. ¿ Está el paciente está consciente?

3. ¿Está el paciente respirando? Buscar signos de insuficiencia respiratoria.

Determinar si hay obstrucción:

1. Anatomía

2. Cuerpo extraño

3. Parcial

4. Total

La causa + común de obstrucción es debido a la lengua y/o epiglotis.

Apertura de la vía respiratoria

Tracción mandibular Inclinación de cabeza/elevación de mentón

Vía orofaríngea

En caso que la tracción mandibular o la inclinación de cabeza /elevación de mentón no funcione se debe utilizar una Cánula de Guedel para levantar la lengua y que desobstruye el paciente. Estas cánulas son semicirculares y se coloca el tamaño correcto midiendo de la nariz al lóbulo de la oreja.

Mala posición de la Vía orofaríngea

Vía aérea nasofaríngea- Técnica de inserción

Si el paciente está semiinconsciente se puede usar una cánula nasofaríngea y se coloca suavemente, le ponen algo de lubricante y lo colocan por la nariz.

No se debe poner en pacientes con sospecha de fractura de base de cráneo porque después llegará al cerebro. Tampoco se puede colocar en pacientes que estén tomando anticoagulantes o antiplaquetarios porque se provocará un sangrado intenso que se irá a la orofaringe y se complicará.

Ventilación Bolsa - Máscara

Clave - Volumen de ventilación: "suficiente para producir elevación obvia del tórax"

• Una vez que se ha puesto la cánula nasofaríngea u orofaríngea, se usa un dispositivo bolsa-válvula máscara (AMBU) y toma la máscara con los dedos en forma de C, se eleva el mentón, hiperextensión de la cabeza y comienza a darle presión positiva.

• La mejor forma es hacerlo entre 2 personas, uno sujeta la máscara en forma C y el otro da presión positiva al dispositivo (es la técnica ideal).

• El AMBU proporciona ventilación y oxigenación inmediata, un excelente apoyo ventilatorio a lapsos cortos y es posible administrar hasta concentraciones de oxígeno.

• Lo primero que tienes que hacer en un paciente es oxigenar el cerebro → primera prioridad

Complicaciones potenciales

• Hipoventilación

• Insuflación gástrica

Dispositivos supraglóticos

Son dispositivos que se colocan por encima de la glotis, permitiendo oxigenar y ventilar al paciente.

Clasificación de los DSG de acuerdo al mecanismo de sellado

1. Sellado con manguito perilaríngeo

• Máscara laríngea clásica.

• Máscara laríngea Fastrach o intubadora.

• Máscara laríngea Desechables.

• Máscara laríngea Proseal.

• Máscara laríngea supreme.

2. Sellado con manguito laríngeo

• Con sellado esofágico reutilizable: Tubo laríngeo, Combitubo

• Sin sellado esofágico: Cobra, Paxpress

3. Sin manguito y sellado pre formación anatómica

• Al contacto con la temperatura del cuerpo, el material comienza a expandirse y a adaptarse a la anatomía del cuerpo.

• SLIPA, I gel.

4. Se autopresurizan. No tiene balón para inflarse

• Air Q SP, Baska Mask.

Clasificación de dispositivos supraglóticos (por Timemann)

1. Primera generación

• Tubos de vía aérea.

• Máscara laríngea clásica, la flexible, cobra, fast track.

2. Segunda generación

• Incorporan características de diseño específico para mejorar la seguridad y proteger contra la regurgitación y aspiración, presentando un tubo gástrico y mejor sellado.

• Máscara laríngea proseal, tubo laríngeo, I gel, combitubo.

• Bloqueadores esofágicos: se diseñaron inicialmente para manejo de la vía aérea urgente y extrahospitalaria, para personal que no realizaba intubaciones diariamente.

• Combitubo, Easy tube, Tubo laríngeo.

3. Tercera generación

• Air Q SP, BasKa mask, Ambu AuraGain, Totaltrak.

¿Por qué se dice que estos dispositivos han revolucionado el manejo de la vía aérea?

• Porque la curva de aprendizaje es muy corta: solo con practicar unas cuantas veces ya sabes cómo ponerla.

• Son de fácil inserción. Es estable.

• A pesar de estar colocado en una posición subóptima debe ser eficaz para oxigenar al paciente.

• Hay dispositivo supraglótico para disminuir el riesgo de aspiración mínimo.

• Hay dispositivos supraglóticos en los que el sello es muy eficaz. Y puede administrar ventilación con presión positiva (VPP) con ellos.

• Producen muy poca morbilidad.

Tipos de los Dispositivos supraglóticos

Dispositivos supraglóticos ML Clásica

• Primera que se inventó.

• Tiene una barra de retención y una entrada para inflarse el balón.

• Es importante que cuando se infla el balón, la presión que se ejerce no sea más de 60 cmH2O, ya que produce dolor de garganta, daños nerviosos, disfonía.

Técnica clásica de Inserción

• Posición de olfateo.

• Balón deshinchado y cara posterior lubricada.

• Deslizar por paladar y cara posterior de la faringe con el dedo índice.

• Inflar el balón hasta 60 cmH2O.

Técnica de retirada

• Sin desinflar el balón, permite arrastrar las secreciones hacia afuera.

• Las máscaras laríngeas clásica hay reutilizables y se pueden utilizar hasta 40 veces despues de esterilizarla. Tamaños según el peso del paciente, 8 tamaños numerados de 1-6 (incluye 1.5 y 2.5).

Contraindicaciones

• Estómago lleno - no previene broncoaspiración.

• RGE.

• Disminución de la compliance (obesidad, patología pulmonar o torácica, cirugía laparoscópica).

• Alteraciones de la anatomía faringo-laríngea.

• Aumento de la presión intragástrica.

• Lesión de tejidos blandos.

• Sangrado.

• Dolor de garganta y disfonía.

Dispositivos supraglóticos ML PROSEAL

• Para solucionar el problema de la broncoaspiración, Brain diseño la “máscara laríngea Proseal” es idéntica a la clásica solo que tiene otro tubo que va al estómago para succionar el contenido gástrico.

• Esta máscara tuvo dos adecuaciones, el tubo para succión gástrica y el balón es más grande y hace un mejor sello y la presión positiva que se puede dar es mejor que con la clásica.

• También viene en 6 tamaños, del 1.5 al 5 y también es reutilizable. permite la ventilación controlada con presiones más altas, es necesario un plano anestésico más profundo, el riesgo de aspiración similar a la intubación orotraqueal (IOT) en manos expertas (correcta colocación, aspirado de contenido gástrico, ajustes de presiones).

Dispositivos supraglóticos ML SUPREME

Diferencias con ML PROSEAL

• Desechable

• Barras de retención de epiglotis

• Manguito más grande y mejor sellado

• Tubo con curvatura anatómica semirígida

• Bloqueo antimordedura

Dispositivos supraglóticos ML FASTRACH

Características

• ML de intubación.

• Permite ventilación.

• Permite intubación a través de ella a ciegas o dirigida con fibroscopio.

• Inserción posible sin mover la cabeza y en posición neutra del cuello.

• Tamaño 3, 4 y 5.

Puede ser:

• A ciegas: se lubrica el tubo y se introduce por la ML con la línea negra orientada hacia el mango. Si tropieza, traccionar del mango hacia arriba para acercar la ML a la glotis.

• Dirigido con fibroscopio: Técnica más segura y con más éxitos.

Complicaciones

• Perforación esofágica tras intentos repetidos de intubación a ciegas.

• Broncoscopia.

• Dolor de garganta.

• Edema faríngeo por la rigidez del tubo de vía aérea. Se recomienda retirarla tras la intubación.

• Intubación esofágica.

Contraindicaciones de la Intubación a ciegas

• Vía Aérea fuera de la línea media.

• Patología glótica y supraglótica ocupante de espacio.

Otras mascarillas

Combitube

• No hay en Panamá

• Tubo de doble luz: Luz esofágica con perforaciones distales laterales y balón orofaríngeo que sella con 85-100 ml la cavidad orofaríngea.

• Luz traqueal, con luz distal y balón de 10-15 ml.

• Desechable y de Látex.

• Solo tiene 2 tamaños 37F y 41F, según la altura del paciente no en menores de 130 cm.

Combitubo insertado en Esófago

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

Implica la presencia en la tráquea de un tubo con balón inflado o no

Puede ser:

• Tubo Orotraqueal.

• Tubo Nasotraqueal.

Indicaciones:

• Presencia de apnea.

• Incapacidad para mantener una vía aérea por otros medios.

• Protección de la aspiración de sangre o de vómito.

• Compromiso inminente o potencial de la vía aérea.

• Presencia de lesión craneoencefálica que requiera de ventilación asistida (ECG ≤ 8 puntos) debido al riesgo de aspiración.

• Incapacidad de mantener oxigenación adecuada por medio de un dispositivo de oxigenación por mascarilla.

Materiales para realizar una intubación:

1. Laringoscopio

• Mango.

• Hoja: Curva o Macintosh, Recta o Miller yOrotraqueales o nasotraqueales.

2. Equipo de succión

• Sonda de aspiración.

• Mascarilla.

• Tubo endotraqueal.

• Dispositivos, válvulas y bolsas.

3. Estetoscopio

4. Monitor de CO2 espirado: La única forma que tengo para saber que el tubo está en la tráquea es detectando el CO2 espirado, ya sea cualitativo o cuantitativo.

5. Una guía o estilete.

6. Jeringa.

7. Guantes.

8. Lubricantes.

¿Cuál es la mejor forma para saber que el tubo está en la tráquea?Respuesta: Con el CO2 espirado o una capnografía que mide de forma gráfica el CO2 espirado o con una capnometría que da un valor numérico del CO2 espirado.

¿Cómo intubo?

• Para visualizar bien las cuerdas vocales, lo primero que se tiene que hacer es alinear el eje de la boca, la faringe y laringe.

• Para poder hacerlo se debe hiperextender la cabeza, elevar el mentón y colocar una almohada en el occipucio.

• Es fundamental realizar estos pasos para poder alinear los ejes, y así visualizar bien las cuerdas vocales.

Técnica

• El laringoscopio SIEMPRE se agarra con la mano IZQUIERDA (Sea zurdo o derecho).

• Se introduce el laringoscopio del lado DERECHO de la boca para retirar la lengua a la IZQUIERDA.

• Una vez que se introduce la hoja del laringoscopio a la boca, la primera estructura que se ve es la epiglotis.

• Dependiendo de si se usa una hoja curva o recta, con la curva voy a irme por arriba de la epiglotis a una estructura llamada vallécula y se eleva la hoja para que la epiglotis suba y pueda ver las cuerdas vocales. Si se usa la recta, la introduzco por debajo de la epiglotis y levanto la hoja para poder ver las cuerdas vocales.

¿Entonces cómo verificamos que el tubo está en la vía aérea?: CAPNOGRAFÍA. La placa de tórax es para ver si el tubo no se fue al bronquio derecho.

¿Por qué intubo?

• Proteger la vía aérea contra la aspiración.

• Facilita la ventilación y oxigenación.

• Facilita la succión de la tráquea y bronquio.

• Puedo administrar drogas a través del tubo endotraqueal.

• Previene la insuflación gástrica.

• Permite las compresiones torácicas más rápido.

Complicaciones

• EPOC y la muerte por hipocalcemia esofágica (catástrofe).

• Introducir el tubo al bronquio derecho y puede producir atelectasia del pulmón izquierdo.

• Incapacidad para intubar que también produce hipoxia y muerte.

• Durante la laringoscopia puede inducir vómitos y el paciente broncoaspira.

• Trauma de la vía aérea por laringoscopio por el tubo por la guía.

• Balón se rompa.

• Paciente tenga trauma cervical al momento de intubar y tiene una lesión vertebral cervical y puede terminar tetrapléjico.