MANEJO DE LA VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN

Lo más importante es el manejo de la vía aérea del paciente. En el equipo de trauma, cada uno estará haciendo cada paso, pero siguiendo el orden fisiológico → es un trabajo horizontal.

La gran mayoría de los pacientes fallece porque no se le ha mantenido permeable o abierto la vía aérea cuando llega al cuarto de urgencias, y ésto ocurre en casi todos los tipos de traumas, cuando el paciente tiene un trauma facial, puede presentar obstrucción de la vía aérea por medio de la Lengua.

Escenario

• Motociclista de 34 años de edad, perdió el control y chocó con la valla.

• Evidente trauma facial

• Sin casco

• Huele alcohol

• Excitado en la escena, ahora no habla.

• Oximetría de pulso al 85%

¿Qué problema debe tener este paciente? Puede tener un problema de la vía aérea por el trauma facial (siempre ir en orden), sin casco → trauma craneoencefálico severo, excitado porque no llega O2 adecuadamente al cerebro, no habla, oximetría de pulso.

El paciente además puede tener fractura cervical, fémur, costillas, pelvis, mandíbula, base de cráneo, hemotórax, lesión del bazo, lesión de hígado, perforación de aorta torácica.

El paciente puede tener de todo. ¿Cuál es su primera prioridad? La vía aérea

¿Cómo puedo saber en un milisegundo que el paciente evaluar sí tiene la via aérea permeable y normal? Si el paciente te responde.

¿Cómo harían para saber si el paciente responde? Decirle, por ejemplo, “¡Señor, Señor!”, y moverle los hombros (estimulándolo) porque puede ser sordo o tiene otorragia u otorragia (salida de sangre o LCR en oídos, respectivamente) y no te escucha.

¿Se puede tener un paciente bien oxigenado, pero mal ventilado? Si. Puedo estar dando O2 al 100%, y si el paciente tiene un Neumotórax a tensión la ventilación estará mal. Así que lo importante es tener un paciente con buena oxigenación y ventilación.

¿Cómo puedo saber si la vía aérea es adecuada?

●Alerta y orientado.

●Habla normalmente.

●No hay evidencias de lesiones en cabeza o cuello.

●Evaluación y reevaluación de algún deterioro.

Si tiene una vía aérea adecuada, ¿Qué hago?

Hay que ponerle oxígeno suplementario con máscara reservorio a 10ml, porque es un paciente de trauma. Tiene la vía adecuada pero no sabemos qué va a pasar, no es que lo voy a observar, no he terminado el ABCDE (apenas ha comenzado el A).

Signos y síntomas de compromiso de la vía aérea (cont.)

●No contesta

●Patrón respiratorio anormal: respiración bomboleante Cheyne-Stokes.

●Baja saturación de oxígeno (signo tardío)

●Taquipnea

●Cambio en la voz o dolor laríngeo --> fractura de tráquea

¿Cuándo intervenir sobre la Vía Aérea?

• Incapacidad para proteger la vía aérea: un ejemplo clásico es un paciente que tiene un sangrado activo en la boca a pesar de estar con la succión y puede broncoaspirar.

• Compromiso inminente de vía aérea: se ve en pacientes quemados y aunque llegue hablando y no presenta las vibrisas, tiene quemaduras faciales extensa. tiene quemaduras nivel de la ceja, etc → hay intubarlo ya que en el momento no la tiene, pero muy probablemente si lo va a tener.

• Necesidad de Ventilación: paciente en el cual con el AMBU mejora la saturación, pero es imposible quedarse todo el tiempo junto a esto → por eso hay que colocarle una vía aérea definitiva lo.

Obstrucción inminente de la vía aérea

• Estas fotografías muestran el mismo paciente, 2 horas después de la quemadura.

• Pre-intubación foto (izquierda) muestra carbono en la lengua, pelo nasal chamuscado y ampollas.

• Post-intubación foto (derecha) muestra edema, que habría comprometido el manejo de la vía aérea.

¿Cómo puedo manejar la vía aérea de un paciente traumatizado?

• Oxígeno suplementario

• Maniobras básicas: levantar el mentón, desplazamiento anterior de la mandíbula y succión.

• Dispositivos básicos: cánula orofaríngea o nasofaríngeas (a menudo bien tolerado)

• Vía aérea definitiva: Tubo endotraqueal

• Vía aérea difícil:

1. Inesperada: la goma elástica bougie, LMA, y LTA.

2. Predictiva: intubación vigil, anestesiólogo presente, vía aérea quirúrgica.

Se debe de colocar en posición la lengua para que no obstruya la vía aérea.

Importante: No hacer hiperextensión

PRECAUCIÓN: Proteger la columna cervical durante la intubación

• Protección de la columna cervical: inmovilización en línea.

• Asumir siempre columna inestable

¿Cómo puedes predecir que una vía aérea es potencialmente difícil?

• Trauma y/o deformidad maxilofacial

• Apertura bucal

• Anatomía: Mentón prominente, cuello corto y grueso, retroceso de la mandíbula, dientes superiores protuberantes.

¿Es esta una vía aérea difícil?

No, no es difícil

¿Cómo lo puedo manejar?

Se puede hacer una intubación oral, rápida, con medicación.

Vía aérea definitiva - Fácil ¿Cómo la manejo?

• Intubación oral (asistida con medicación)

1. Presión cricoidea y succión: eso para prevenir la broncoaspiración

2. Mantener inmovilización de columna

• Plan para el fracaso:

1. Guía elástica “bougie”

2. LMA / LTA

3. Cricotiroideotomía por punción

4. Vía aérea quirúrgica

Vía aérea definitiva - Fácil

• Preoxigenar

• Presión cricoidea

• Sedación (midazolam)

• Relajación (succinilcolina)

• Intubar

• Confirmar (Auscultación, CO2)

• Liberación de la presión cricoidea y ventilar

Vía aérea definitiva - Difícil

• Obtener ayuda

• Estar preparado

• Considerar la posibilidad de una intubación de secuencia rápida vs. intubación vigil/despierto --> Mantener inmovilización de columna

• Considerar el uso de:

1. Guía elástica “bougie”

2. LMA / LTA

3. Vía aérea quirúrgica

4. Otras técnicas avanzadas (FBC)

Vía aérea difícil

Vía aérea definitiva

• Vía aérea quirúrgica: cricoidectomía

DESICIÓN DEL MANEJO DE LA VÍA AÉREA

También para la evaluación de la dificultad de la intubación eso también le sirve una nemotecnia que se llama “Lemon”

• L (lesión): si tiene fractura del maxilar o algún problema o sea te va a costar trabajo

• E (externa) Si los 3 dedos tuyos caben en la boca no va haber problema

• M (Mallampati) Es una clasificación que utilizan los anestesiólogos en los cuales ven ciertas cosas (la lengua le dice abre la boca, si tu abres la boca del paciente y tú le ves la úvula al paciente ese tiene un mallampati bien bajo Así que bastante fácil que lo puedas intubar

• O (obstrucción) si tienes algo obstruidas eres una Pepita de mamón en la vía aérea, es difícil que lo puedan intubar

• N (neck) Van a encontrar qué o el paciente tiene una fractura a nivel cervical o un abuelito que no se puede mover adecuadamente la columna porque tiene algún problema de la columna entonces es difícil por eso que la mnemotecnia se llama lemon.

¿Cómo puedo saber que el tubo se encuentra en el lugar correcto?

• Ver el pasó del tubo a través de las cuerdas vocales

• Mirar el tórax

• Auscultación

• Oxímetro de pulso

• Detector de CO2

• Radiología

Resumen:

●Sospechar el compromiso de la vía aérea en todos los pacientes traumatizados.

●Las maniobras y dispositivos para establecer una vía aérea permeable incluyen:

• Elevación del mentón y desplazamiento de la mandíbula

• Cánula Orofaríngea y nasofaríngea

• Máscara laríngea

• Tubo esofágico multilumen (Combitube)

• Guía elástica “bougie”

●En todas las maniobras sobre la vía aérea, debe mantenerse la inmovilización de la columna cervical.

●La vía aérea quirúrgica está indicado cuando la intubación no puede ser realizada.

●La evaluación de la permeabilidad de la vía aérea y de la adecuada ventilación deben realizarse con rapidez y precisión.

●Son esenciales la oximetría de pulso y la capnografía.

●Una vía aérea definitiva requiere de un tubo colocado en la tráquea (manguito inflado, oxígeno, ventilación asistida, vía aérea segura).

●El mejor dispositivo para una alta concentración oxigeno en el aire inspirado es a través de una máscara-válvula-bolsa-reservorio con un flujo superior a 11 L / min.