PATOLOGÍAS DE LA VESÍCULA Y VÍAS BILIARES

Dr. Inti Pérez

Anatomía de la vesícula y vías biliares

Variantes anatómicas

Tener en cuenta que puede existir variantes anatómicas. Estas pueden provocar dificultades en cuanto al manejo.

Las variantes se pueden dar en la formación del conducto cístico o de la arteria cística (generalmente sale de la arteria hepática derecha).

Fisiología

Bilis:

Volumen: 500 a 1000cc/dia
Se acumula en la vesícula en periodos de ayuno
Producción y excresion reguladas por Secretina y CCK
Necesaria para la digestión y absorción de lípidos.
Rol central en la homeostasis del colesterol corporal.
Rol inmunológico por secreción de IgA-secretora.

Fisiológicamente tiene factores que la regulan en producción y excreción, estas son la Secretina y la Colecistoquinina. Estas hormonas son importantes para el metabolismo de los lípidos y cumplen un rol en el control del colesterol y en el sistema inmunológico (IgA secretora).

Estudios imagenológicos

En la imagen del centro observamos el endoscopio en el TGI se encuentra en la 2da porción del duodeno y llega hasta la papila e introduce un medio de contraste y permite observar el árbol biliar que lo lleva el conducto biliar.
Hay una comunicación también del conducto pancreático y en la mitad el conducto cístico y la vesícula se observa que tiene defectos de llenado y no llena por completo la vía que son los cálculos. Normalmente, así se ve un paciente con cálculo que todavía no ha pasado a la vía biliar.
En la imagen de la derecha se muestra una resonancia magnética de las vías biliares.

Composición de la bilis

Bilis hepática: líquido isotónico con composición electrolítica similar a la del plasma.
Bilis vesicular: Han sido eliminados Cl y HCO3 por reabsorción a través del epitelio de la vesícula biliar.

Factores de riesgo y protectores para desarrollar Colelitiasis

Factores de riesgo

Dieta rica en grasas
Obesidad excesiva
Reducción brusca de peso
Predisposición genética, raza
Sexo femenino, embarazo

Factores protectores

Consumo de fibra, café
Ejercicio
Aspirina
Alcohol (dice con moderación, pero obviamente nada es mejor)
Vitamina C

El pensamiento popular es que entre más cálculos más peligroso será, pero la realidad es que con solo uno ya sea grande o pequeño ya representa un peligro.

Estudios de imagen

Ultrasonido (mayor sensibilidad en vesícula) estudio de elección con mayor S/E para evidenciar la presencia de cálculos en la vesícula.
Tomografía computarizada (Parénquima hepático)
Resonancia Magnética (Vías biliares)
Métodos fluoroscópicos (Vías biliares) para CPRE o estudios endoscópicos.
Radioisótopos HIDA (colecistitis acalculosa) siglas de ácido iminodiacetico no se usa mucho, es para descarte de patologías inflamatorias de la vesícula no relacionado a cálculos.
Rayos X simple: NO ES UNA HERRAMIENTA COMÚN O QUE TENGA EVIDENCIA DE S/E QUE FUNCIONE.

Patologías de las vías biliares

Colelitiasis
Cólico biliar
Colecistitis
Coledocolitiasis
Colangitis

COLELITIASIS

Presencia de cálculos en la vesícula
Predominio en mujeres
Pacientes mayores de 30 años
No produce síntomas en la mayoría de los casos
Hallazgo incidental
Diagnostico: Ultrasonido (mayor sensibilidad).

Incidentalmente encuentran estos cálculos, pero la persona no tiene ningún síntoma. Ejemplo: un USG abdominal en una embarazada, le encuentran un cálculo incidental. El embarazo en sí produce cambios electrolíticos que ayudan o promueven la formación de cálculos en la vesícula. Esta condición porque no es una enfermedad es la presencia de cálculos en la vesícula colelitiasis.

La presencia de cálculos principalmente se da en las mujeres, pacientes de >30 años. Muchos de ellos son hallazgos incidentales y si les pongo el diagnóstico que es por USG, colelitiasis no tiene ninguna relación a un proceso inflamatorio, es la presencia solamente.

Entonces si es importante explicarle al paciente que tiene cálculos que potencialmente le puede dar problemas y que también obviamente van a seguir formándose no van a desaparecer, Si es un falcémico hay que referir al médico explicarle que estos cálculos pueden potenciar el dolor y que va a estar relacionado con la ingesta de comida con grasa.

CÓLICO BILIAR

Dolor recurrente en el hipocondrio derecho irradiado a región escapular y hombro derecho.
Postprandial cada vez que el paciente coma grasa (que es difícil sacar las grasas de la dieta).
Alivio progresivo: el dolor cede cuando el estímulo cede.
No asociado a proceso inflamatorio local o sistémico instaurado.
Manejo: todo esto lo realizamos después de un USG

Explicarle al paciente lo que tiene, así como una nueva forma de alimentación tomando en cuenta que las grasas son un factor desencadénate.
Antiespasmódico para que libera la piedra y un antiinflamatorio
3Colecistectomía electiva ya que no es una urgencia ¿Cómo saber si el paciente tiene un proceso inflamatorio instaurado? R: leucocitosis. sí tiene dolor, pero no tiene leucocitosis entonces es un cólico biliar

COLESCISTITIS AGUDA

95% por cálculos
Inflamación de la vesícula secundaria a la obstrucción del tracto de salida (cístico)
5% acalculosa
En pacientes con sepsis, quemaduras extensas, trauma.
Cuadro clínico: Dolor en hipocondrio derecho, tipo cólico duradero, sig. de Murphy positivo, Fiebre, Náuseas, Vómitos, Leucocitosis
El diagnóstico diferencial debe hacerse con patologías como la cardiopatía isquémica, patología péptica, pancreatitis aguda, apendicitis retrocecal o dolores neuromusculares

Ultrasonido

Engrosamiento de las paredes
Distensión de la vesícula
Liquido perivesicular
Signo de Murphy positivo

Manejo inicial

Hidratación
Analgésicos
Antiespasmódicos
Antibióticos (Cefalosporinas)

Manejo definitivo: Colecistectomía Laparoscópica --> GOLD STANDARD; Abierta.

COLEDOCOLITIASIS

Ocupación total o parcial del conducto (colédoco) por cálculos ("piedras"), produciendo obstrucción del mismo. Puede presentarse en las vías biliares intrahepáticas o extrahepáticas No se presentan signos o datos de inflamación

Es una de las consecuencias de los cálculos biliares, el paso de estos cálculos a la vía biliar provoca complicaciones y una de esas es la coledocolitiasis. El paciente se va a presentar probablemente con cólicos biliares y en algunos de esos episodios pasó el cálculo a la vía biliar, y antes de producir un proceso inflamatorio, va a producir dolor muchas veces

Diagnóstico

Clínico (ictericia, acolia, coluria, prurito)
Laboratorio (bilirrubinas elevadas, predominio directa)

Ultrasonográfico: es el primer estudio de imagen que se debe de realizar.

Dilatación de la via biliar
Visualización del cálculo

Resonancia nuclear (colangioresonancia), mayor sensibilidad y especificidad
Colangiografía (CPRE)

¿Entonces qué hacemos con la coledocolitiasis? El paciente ictérico con acolia, coluria, prurito, ¿se le hacen los estudios y cuál es el estudio de imagen que debemos hacer en este caso todavía? el ultrasonido.

SÍNDROME DE MIRIZZI

Aparece en mas o menos el 1% de las colelitiasis.
Proceso inflamatorio agudo o crónico debido a la impactación de cálculos en el infundíbulo.
Disposición paralela del hepático común con el cístico.
Obliteración de las paredes por compresión del cálculo.
Obstrucción mecánica del hepático común por el cálculo o inflamación secundaria.
Ictericia obstructiva.

COLANGITIS

Se define como infección ascendente de la vía biliar, con repercusión sistémica, en presencia de obstrucción parcial o completa de la vía biliar
Los principales microorganismos implicados son E. coli, Klebsiella sp., Streptococcus sp., Pseudomona sp., Bacteroides sp. y Clostridium sp
la presión en el sistema biliar debe estar aumentada secundariamente a obstrucción de la vía (por ejemplo, coledocolitiasis, estenosis postquirúrgicas, colangitis esclerosante primaria)
La tríada de Charcot (fiebre, dolor en hipocondrio derecho e ictericia) es la manifestación clásica
La existencia asociada de confusión e hipotensión se denomina pentada de Reynolds.
Cuadro clínico; Dolor, Fiebre, Escalofríos, Ictericia, Náuseas, Vómitos, Shock (taquicardia, hipotensión), Desorientación
Laboratorio; Leucocitosis, Neutrofilia, Bilirrubinas elevadas (directa), Transaminasas elevadas (discretamente), Fosfatasa alcalina elevada
Diagnóstico de imagen

Ultrasonido (vía biliar dilatada, presencia del cálculo)
Colangioresonancia
CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica)

Manejo inicial

Hidratación
Monitorización cardioventilatoria
Reposición electrolítica
Antibióticos de amplio espectro (Ampicilina/Sulbactam, Piperacilina/Tazobactam, Cefalosporinas de tercera o cuarta generación, Quinolonas, Carbapenémicos)
Analgésicos
Corrección de alteraciones de la coagulación.

Manejo definitivo

Drenaje de la vía biliar (piedra angular): consiste en introducir una aguja hasta la vía biliar, siempre en el conducto derecho y se puede drenar. Se deja allí hasta que el paciente se recupere.
CPRE
Quirúrgico
Percutáneo

RESUMEN

PÓLIPOS VESICULARES

La gran mayoría no produce ningún problema, debe tener 1 cm (luego dice 6mm) para ameritar cirugía. Las lesiones menores de 6 mm se vigilan con ultrasonido cada año.

Adenoma
Pseudotumores (Hiperplasia adenomatosa)
Pólipo inflamatorio
Pólipo de colesterol
Adenocarcinoma

Indicaciones quirúrgicas

Tamaño: Mayores de 6 mm**
Dolor: localización distal (cuello)

Lesiones asintomáticas menores de 6 mm se vigilan con estudios (ultrasonido cada año).

QUISTES DE COLÉDOCO

Dilatación quística del árbol biliar tanto intrahepático como extrahepático.
Son predominantes en el sexo femenino.
De mayor incidencia en países asiáticos.
Clasificación anatómica "Todani"
Alto porcentaje de malignizacion (colangiocarcinoma).
Manejo quirúrgico.

NEOPLASIAS

3% de todas las neoplasias digestivas
Cuadro clínico sugestivo de obstrucción de la vía biliar
Asociado a pérdida de peso
Aumento importante de bilirrubina
Según su localización

Colangiocarcinoma intrahepático
Colangiocarcinoma extrahepático
Tumor de Klatskin
Neoplasia de papila

Neoplasia de vesícula: 1 de cada 1000 colecistectomías.

COLANGIOCARCINOMA

El colangiocarcinoma puede aparecer en cualquier punto del árbol biliar (desde los canalículos

intrahepáticos hasta la ampolla de Vater), siendo el tramo perihiliar (zona de la confluencia de los conductos hepáticos principales) el más frecuentemente afectado, representando entre un 40 y un 60% del total; a este subtipo se le denomina tumor de Klatskin.

Cuadro clínico: Pérdida de peso, ictericia, dolor abdominal, coluria, prurito, acolia
Laboratorios. Bilirrubinas muy elevadas***, Marcadores tumorales CA19-9
Estudios de imagen: Dilatación marcada de la vía biliar

NEOPLASIAS PERIAMPULARES

Obstrucción extrínseca o infiltración del colédoco distal
Cuadro clínico de ictericia obstructiva.
Síntomas tardíos.
Marcador CA 19-9
Diagnóstico: imagenológico
Tratamiento: Pancreatoduodenectomía.

C&A