PROTOCOLO ERAS/ACERTO

Dr. Alfredo Matos

El protocolo ERAS tiene el objetivo de mejorar, recuperar más rápido a los pacientes quirúrgicos; no se puede aplicar a todos los pacientes, pero sí a la gran mayoría.

Situaciones que retrasan la recuperación TOTAL posoperatoria:

Dolor, Nauseas-vómitos, Inmovilidad, Sonda nasogástrica, Sonda urinaria, Líquidos intravenosos, Drenajes.

POSTPERATORIO TRADICIONAL -“NADA POR BOCA” para:

• Prevenir las náuseas y vómitos

• Proteger y curar las anastomosis

• Presencia de íleo postoperatorio

PROTOCOLO ERAS

ERAS busca: que al día siguiente de una cirugía, el paciente esté cómodamente sentado en una silla, fuera de la cama, comiendo por boca, sin venoclisis, ni sonda; pero esto no se puede hacer en todos los pacientes y muchas veces no se hace. En más del 50% se puede hacer, pero no se hace.

El protocolo ERAS es un compendio de 10 capítulos.

1. Información preoperatoria: dirigido a los pacientes, familiares con un programa de prehabilitación.

2. Reducir el ayuno preoperatorio

3. Incisiones oblicuas: para que el paciente tenga menos dolor y si fuera laparoscópica mucho mejor

4. Reducir el uso de opioides, usar epidural: Recordemos que los opioides paralizan el peristaltismo intestinal y si al día siguiente le damos comida no lo va a tolerar y vomita, por eso se prefiere el manejo del dolor con bloqueo epidural entre T6-T9

5. Restricción hídrica endovenosa: El exceso de líquido innecesario que se coloca durante la cirugía, mucho queda atrapado en la pared del tubo digestivo, paraliza el peristaltismo también y si al día siguiente ese paciente no va a tolerar la nutrición por vía oral;

6. En cirugías de Colon restringir la preparación de Colon: Eso de que hay que poner enema o laxante para que el colon esté completamente limpio para una cirugía es cosa del pasado, puede dar más complicaciones

7. Restricción de la Sonda Nasogástrica y drenajes: No colocarlos de rutina, a menos que haya una indicación

8. Retorno precoz a la dieta en el Posoperatoria: al día siguiente es la idea que el paciente coma por boca, pero si no se puede dar nada por boca, entonces colocarle una sonda nasoenteral y si no se puede, entonces debe ser parenteral

9. Deambulación precoz: Para evitar trombosis y dependiendo de la situación profilaxis antitrombótica. Toda cirugía que demora más de 3 horas hay que utilizar compresión neumática intermitente para evitar formación de coágulos en las venas durante la cirugía que ordeña las venas en las extremidades inferiores y mejora el RV.

10. Profilaxis antitrombótica. Hay pacientes como aquellos por cáncer, necesitan profilaxis extendida con anticoagulantes se van para su casa hasta 30 y 32 días de medicación.

ETAPAS DEL PROTOCOLO ERAS

• En la etapa preoperatoria, el tema nutricional es muy importante y entre más grande es la cirugía, más importante es; evitar el ayuno, hay que permitir cargas de carbohidratos (maltodextrina – carbohidrato complejo) que se da la noche anterior y dos horas antes de la cirugía. Colon derecho no necesita preparación (Hemicolectomía derecha), pero Colon izquierdo (Hemicolectomía izquierda) cuando es laparoscópica, algunos dicen que la manipulación de un colon sigmoide es difícil, otros dicen que depende de la experticia del cirujano. Por supuesto dejar de fumar 4 semanas como mínimo para que haya un beneficio; menos de eso no hay beneficio en el paciente.

• En el intraoperatorio, manejo de los líquidos por meta y no abusar de los líquidos; anestesia regional con bloqueo epidural entre T6 y T9, profilaxis de náusea y vómitos, eso se empieza durante la cirugía; antibióticos 60 minutos antes de la incisión y compresión neumática intermitente en cirugía de más de 3 horas.

• En el posoperatorio, iniciar alimentación oral de manera precoz, sentar el paciente fuera de la cama, retirar venoclisis y drenajes, el paciente todavía debería tener el catéter epidural y manejar el dolor con bloqueo epidural, manejo de analgesia multimodal por varios niveles donde el último nivel son los opioides.

¿POR QUÉ IMPLEMENTAR EL PROTOCOLO ERAS?

• Reduce la estancia intrahospitalaria entre un 35-40%

• Menos complicaciones quirúrgicas, así como complicaciones no quirúrgicas se ven reducidas.

• Retorno más rápido al trabajo y a la productividad.

• Se asocia a mejores resultados con mejor calidad de vida.

• Y en países desarrollados, vías de desarrollo o no desarrollados, la reducción en costos es importante. Entre más grandes la cirugía mayor riesgo de complicaciones y más beneficio tendría usar el protocolo ERAS.

ETADISTICAS MUNDIALES

• Es uno de los principales pilares en el tratamiento de muchas enfermedades,

• Mejora la supervivencia y la esperanza de vida,

• La mortalidad a nivel mundial puede estar entre 1-4% en todas las cirugías,

• 13% de los procedimientos quirúrgicos tiene un riesgo alto de complicaciones de los cuales el 80% son responsables de muerte en el posoperatorio.

• Cambios demográficos como el envejecimiento de la población tienen impacto negativo significativo sobre los resultados quirúrgicos.

• Se estima que la población de edad avanzada requiere una intervención quirúrgica 4 veces mayor que el resto dela población, además de la gran cantidad de comorbilidades.

DIVERSOS ESTUDIOS

Las muertes son más comunes en la población quirúrgica de "alto riesgo" que consiste principalmente en pacientes de edad avanzada, con enfermedad médica coexistente, que se someten a una cirugía mayor.

Edad en la población de alto riesgo fue 15 años más que la población de una cirugía electiva. La duración de la hospitalización, en cirugía electiva en promedio fue 3 días, en la población de alto riesgo fue 16 días (personas que demoraron 1 mes.

La mortalidad fue mayor en población de alto riesgo. Procedimientos más relacionados a mortalidad: cirugía de urgencia por aorta, cirugía de colon, cirugía abdominales en pacientes mayores de 69 años, remplazo de caderas o rodillas.

En los pacientes quirúrgicos el riesgo de fallecer en los primeros 30 días después de una intervención es 1,000 veces mayor que durante la cirugía misma, lo que pone en evidencia la utilidad de detectar de forma precoz pacientes en riesgo en esta población. A pesar de que un procedimiento quirúrgico puede haber sido realizado para la indicación adecuada y en una técnica de manera perfecta, los pacientes están amenazados de lesión de órganos. Por ejemplo, ACV, IAM, ARDS, FRA y lesión intestinal aguda se encuentran entre las más comunes causas de morbilidad y mortalidad en pacientes quirúrgico.

COMPARACIÓN DE MANEJO CONVENCIONAL Y MANEJO CON ERAS/ACERTO EN RESECCIÓN DE COLON CON ANASTOMOSIS PRIMARIA

Tradicional: Día 1º PosOp ERAS: día 1º PosOp

BENEFICIOS DEL PROTOCOLO ERAS

1. Estadía hospitalaria menos prolongada

2. Menos complicaciones posoperatorias

3. Menos infecciones posoperatorias.

4. Recuperación más rápida de la función intestinal

5. Menos fugas de anastomosis

6. Tasas de readmisión más bajas.

7. Menos costos.

8. Menor incidencia de muerte posoperatoria.

PREHABILITACIÓN

El concepto de prehabilitación surge en pacientes de cirugía oncológica, donde primero se evaluaba la capacidad de actividad física que el paciente tenía y se le preparaba con ejercicio aeróbico y de resistencia en base a lo que pudiera hacer un mes antes para mejorar su capacidad funcional.

Segundo, una buena preparación nutricional que implicaba darles proteínas (1.5 kg/día) un mes antes de la cirugía. Y tercero una evaluación psicológica para poyo desde el punto de vista emocional.

ENVEJECIMIENTO – HOMEOSTENOSIS – RESERVA FISIOLOGICA

En este esquema podemos visualizar como los pacientes son cada vez más viejos (arriba de 60 años) presentan cambios fisiológicos por el envejecimiento. Esto lleva a que presenten una situación que se llama “homeoestenosis” en la cual su reserva fisiológica está reducida y toleran menos el estrés y esto puede tener complicaciones en el posoperatorio si no lo tomamos en cuenta.

GUIAS DEL PROTOCOLO ERAS

Si tenemos a un paciente con un IMC por debajo de 18, pérdida de peso de más del 10% en seis meses, si no se alimenta adecuadamente y consume menos del 50% de su dieta o si tiene valores de albúmina por debajo de 3; cualquiera de esos, el paciente hay que darle un programa de nutrición adecuado (PONS SCORE: Peri Operative Nutrition Screening).

PACIENTE DE BAJO RIESGO NUTRICIONAL

IMPORTANTE: un paciente de bajo riesgo nutricional; entonces a ellos lo que hay que hacer es prepararlos con inmunonutrición o farmaconutrición 5-7 días antes de la cirugía y 5-7 días después de la cirugía. Hay otros protocolos que habla de 7-10 días en ambos casos.

PACIENTE DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL

IMPORTANTE: Pero si el paciente tiene alto riesgo nutricional, se hace toda la evaluación siguiente el siguiente esquema (algunos lo requerirán incluso a través de una sonda o parenteral), entonces se complica el manejo nutricional y hay que hacerlos al menos 30 días antes para mejorar el estado nutricional de estos pacientes.

• En el Preoperatorio: hay que dar alto aporte de proteína, mínimo 1.5g/kg/día; evaluar los niveles de Vitamina D3, si están por debajo de 20 ng/mL, la recomendación es darle 50,000 unidades por semana por 3 semanas y luego bajar a 2,000 unidades por día.

• En el Perioperatorio: inmunonutrición 5 a 7 días preoperatorio y la carga de carbohidratos es decir Maltodextrina 100 g la noche anterior a la cirugía y luego 50g 2 horas antes de la cirugía.

• En el Postoperatorio: Seguir inmunonutrición 5 a 7 días y seguir después con alto aporte nutricional de proteínas hasta 6 semanas después de la cirugía para garantizar un óptimo

CESE DEL TABACO EN EL PERIOPERATORIO

• La literatura muestra que los pacientes con cáncer que se abstienen exitosamente de fumar antes de la cirugía han reducido el riesgo de complicaciones postoperatorias, han mejorado su rendimiento y la calidad de vida.

• En contraste, pacientes con cáncer que continúan fumando enfrentan un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias, deterioro de la curación de heridas, y mayor mortalidad.

IMPORTANTE: si el paciente deja de fumar las complicaciones no desaparecen, pero si se reducen bastante, la infección de la herida se reduce mucho, la cicatrización avanza mejor pero esto SÓLO SI SE HACE HASTA 4 SEMANAS ANTES de la operación.

TEST DE EJERCICIO CARDIOPULMONAR

Desde el punto de vista clínico la CPET nos permite cuantificar:

• La capacidad de ejercicio que tiene un individuo en condiciones de salud enfermedad

• Explorar los factores limitantes al ejercicio

• Llevar acabo el seguimiento funcional de los pacientes mediante la tolerancia al ejercicio

• Evaluar el pronóstico y las respuesta a las interacciones realizadas.

• Permite definir con precisión el riesgo quirúrgico

• Planificar los programas de prehabilitación y rehabilitación cardiaca y pulmonar

Esta prueba Test de Ejercicio Cardiopulmonar (CPET: CardioPulmonar Exercise Testing). Si el límite anaeróbico está por debajo de 11 ml/min/kg, se le da una serie de ejercicios para que haga y se eleva por encima de 11 ml/mi/kg, y reduzca el riesgo de muerte postoperatoria.

PREHABILITACIÓN TE CONDUCE A ÉXITO POSOPERATORIO

• Todos los pasos llevan a un mejor resultado si haces pre-habilitación a los pacientes. Se pueden extubar más temprano, salen más rápido de UCI.

• Si no haces pre-habilitación, la posibilidad de complicaciones es mayor y de muerte es mayor y les va mal.

• La orden más frecuente escrita en los hospitales es “N x B”, “Nada por Boca”, “Nada por vía oral”, “Dieta absoluta”.

• > 50% de los NxB no son necesarios y > 50% de los que sí requieren NxB no se les da nutrición parenteral.

Ahora bien, ¿Cuáles son las causas que llevan a ayuno en el PreoOp?

1. Retraso en el cirujano o el anestesiólogo

2. Retraso en la llegada del paciente al SOP

3. Retraso en el inicio de la primera cirugía

4. Paciente “no tiene el ayuno adecuado”

5. Inducción anestesica prolongada

6. Reprogramación de la cirugía para otro horario

7. Reprogramación de la cirugía para otro día.

Las consecuencias del ayuno son muchas a nivel metabólico y la que más preocupa es la Resistencia periférica a la Insulina, que es un cuadro muy similar al paciente con DM II, en la cual no se sintetiza el GLUT4.

A los pacientes se les DEBE DAR UNA CARGA DE MALTODEXTRINA DE 100 g/400 cc LA NOCHE ANTERIOR Y 50 g/ 200 cc 2 HORAS ANTES DE LA CIRUGÍA.

La resistencia a la insulina es un marcador independiente de mortalidad cardiovascular en pacientes con falla renal y en otras patologías. La carga de carbohidratos logra un mejor resultado en cuanto a reducción de resistencia a insulina, la hiperglucemia y catabolismo muscular. Entre más agresiva es la cirugía, más resistencia a Insulina tenemos.

Prevenir o tratar la resistencia a la insulina en el estrés quirúrgico tiene influencia en el resultado y que el ayuno en la noche previa no es una óptima forma de preparar a los paciente para cirugía electiva. Conclusión: el ayuno preoperatorio prolongado sólo perjudica a los pacientes.

EFECTOS DE LA CARGA DE CARBOHIDRATOS

• Aumento de las reservas de Glucógeno hepático

• Reducción de AG no esterificados en la mitocondria

• Efectos en la expresión genética de proteínas de señalización y de B-oxidación mitocondrial

• Descenso en 4 veces la enzima piruvato deshidrogenasa kinasa-4 en el músculo y descenso en 44% la expresión del RNAm para la expresión de la PDK4

• PKD4: inhibe a la piruVato deshidrogenasa mitocondrial resultando en menor oxidación de carbohidratos

• Aumento de la actividad de la tirosina kinasa fosfatidil inositol -3 kinasa y expresión de proteinas kinasa B

• Reducción de Resistencia a Insulina en 50%

EL VACIAMIENTO GÁSTRICO

Las personas con estómago normal cuando se toman un vaso de agua a la hora no hay nada en la cámara gástrica y alimentos sólidos, a las 3 horas no queda nada en cámara gástrica. En base a esto, el protocolo ERAS recomienda:

• Ayuno para líquidos claros, 2 horas antes de la cirugía.

• Ayuno para sólidos, 6 horas antes de la cirugía.

MANEJO DE LA MALNUTRICIÓN PREOPERATORIA EN PACIENTES QUIRÚRGICO

1. Nutrición PreOp (Inmunonutrición) --> 7 a 10 días antes de la cirugía

2. CHO 2h PreOp (Maltodextrina)

3. Nutrición PosOp (Inmunonutrición) --> 7 a 10 días después de la cirugía

CONCLUSIÓN

• Para reducir complicaciones infecciosas se debe dar inmunonutrición Perioperatoria (antes de la cirugía).

• Para reducir días de Hospitalización del paciente, Días de Uso de Ventilador respiratorio o su estancia Hospitalaria se debe dar Inmunonutrición Perioperatoria (antes de la cirugía).

• Para reducir complicaciones No infecciosas inmunonutrición Postoperatoria. (Después de la Cirugía).

• El manejo tradicional del paciente quirúrgico pre - trans - post no está fundamentado en evidencia científica

• El manejo tradicional de las cirugías retrasa la recuperación total del paciente quirúrgico

• La implementación del Protocolo ERAS/ACERTO contribuye significativamente a la rápida y segura recuperación de los pacientes.

• Entre más componentes del Protocolo ERAS/ACERTO se logren implementar, mejores resultados se obtendrán.

• Los pacientes quirúrgicos críticos tienen menos complicaciones al recibir un óptimo aporte proteico (> 1.5g/kg/día)

• Farmaconutrientes logran: menos infecciones, menos días de UCI, menos días de ventilador, menos días en el hospital, menos costos.

• Pacientes quirúrgicos críticos deben recibir fórmulas ricas en: glutamina, Arginina, omega-3, nucleótidos, antioxidantes (enteral o parenteral) Fórmula: 500-1000 cc5-7 días PreOp – PosOp

• Guías ASPEN 2016, ESPEN 2016, DITEN 2011 recomiendan usar farmaconutrición en pacientes quirúrgicos y críticos.