RESPUESTA METABÓLICA A LA AGRESIÓN

Dr. Alfredo Matos

La magnitud de la respuesta metabólica a la enfermedad varía con el tipo y gravedad de la agresión y evoluciona con el tiempo. Estos conceptos, lógicamente, son más aplicables a entidades nosológicas con manifestación sistémica y se pierden en el contexto de la patología crónica. La respuesta aguda se divide en dos fases: EBB (shock) y flow.

La fase EBB dura 24 horas. Es un paciente con una gran inestabilidad hemodinámica, en estado de shock. La Fase Flow dura días, es de catabolismo. La Fase de recuperación: anabolismo, paciente debe ir a UCI, sala, ultimo la casa del paciente.

La caracterización de la respuesta de la lesión en una fase temprana (fase EBB) y última fase (Fase FLOW) proporciona un marco para considerar el catabolismo y el desarrollo de la pérdida de masa magra y su tratamiento.. En la fase Flow todos empiezan a aumentar, y se refiere a la respuesta a la agresión. Si no hace nada el paciente fallece

La fase EBB es una fase es hipodinámica o hipometabólica, la temperatura corporal cae, no debe demorar más de 24 horas, caída del Gs, PA, caída del DO2 (transporte de O2), hipoperfusión tisular, cae el consumo de O2 la cantidad de O2 que el tejido necesita extraer la Hb se disminuye al menos un 50%). La hipoperfusión lleva a gran producción de lactato que es marcador sensible de shock en el tejido. Es un Paciente en shock.

Luego en la Fase EBB se empieza a corregir e inicia la respuesta inflamatoria que es la fase FLOW (es AGUDO), hipermetabólica e hiperdinámica que puede demorar una semana. Destrucción del músculo esquelético, destrucción de proteínas(fase hipermetabólica). El tejido empieza a consumir más oxigeno de la Hb 🡪 se instala una SIRS con fiebre, taquicardia, taquipnea…

Luego de 7 días viene la fase anabólica o fase crónica: se traslapa con la fase de recuperación. El hipermetabolismo ya ha caído, la respuesta hormonal se ha normalizado. En pacientes con trauma se requiere un alto aporte de proteínas y calorías para que se pueda dar un buena cicatrización para recuperar todo lo que perdió en UCI y en la sala.

Cualquier paciente que tengamos en shock🡪 genera una vasoconstricción en diferentes partes del cuerpo, hipoperfusión, todo en tubo digestivo, vasoconstricción renal, tejido sanguíneo esplácnico, vasoconstricción para desviar el flujo sanguíneo hacia el SNC, Sistema cardiovascular y las glándulas suprarrenales.

Esto lleva en el caso específico del tubo digestivo a una hipoperfusión de la mucosa intestinal, que lleva a una isquemia lesionando la barrera intestinal à permite la translocación bacteriana. Algunas bacterias y endotoxinas cruzan la barrera intestinal y llegan a las células de Kupffer y al resto del cuerpo à SIRS- SEPSIS, SHOCK SEPTICO, SFOM. El hígado es el último bastión de defensa para proteger por una diseminación bacteriana producto de la hipoperfusión 🡪 se ve en pacientes en shock severo por un trauma. Luego de 3 o 4 días se ve a paciente con una bacteriemia producto de la translocación.

Valoración de la agresión

La valoración metabólica del grado de agresión, en cualquier momento de la evolución, se puede realizar a través de parámetros reflejados en la siguiente tabla.

El nivel de estrés de un paciente depende de la lesión que pueda tener. Grado 0: apendicectomía. Grado 1: hemicolectomía. Grado 2: paciente politraumatizado. Grado 3: sépticos, gran quemado. El paciente gran quemado es el mejor ejemplo de hipermetabolismo.

Ante cualquier agresión, el organismo pone en marcha una respuesta inflamatoria mediada por factores humorales y celulares, que tiende a limitar el proceso y a conseguir la recuperación. En algunos casos ya sea por:

1. intensidad o duración de la agresión

2. Inadecuada respuesta del huésped por:

• Polimorfismos genéticos

• Malnutrición u otras causas

Se produce un estado de hiperactivación de las células inflamatorias con:

1. liberación de células inmaduras

2. Activación de monocitos y macrófagos

RESPUESTA INFLAMATORIA A LA AGRESIÓN

Clínicamente la respuesta se caracteriza por inflamación, anorexia, inmovilidad, aumento en

la permeabilidad vascular que condiciona la aparición de edema, vasodilatación que se acompaña de hipotensión, taquicardia e incremento del gasto cardiaco.

SIRS Y SEPSIS SEVERA

La Conferencia de Consenso entre el American College of Chest Physicians y la Society

of Critical Care Medicine definió tanto el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) como el de fallo/disfunción multiorgánico (SFMO/SDMO):

• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o SRIS: Respuesta inflamatoria sistémica a agresiones graves. Se caracteriza por dos o más de los siguientes signos:

Por otra parte, tampoco se debe olvidar que la definición actual de SRIS lo valora como una

forma maligna de inflamación intravascular o, lo que es igual, como una respuesta rápida y ampliada, controlada humoral y celularmente (complemento, citocinas, coagulación, medidores lipídicos, moléculas de adhesión, NO ..) y desencadenada por la activación conjunta de fagocitos, macrófagos y células endoteliales.

El SRIS se caracteriza por una excesiva activación de la cascada inmuno infamatoria y puede conducir a una reducción generalizada del aporte de oxígeno, con depleción de ATP, lesión celular y muerte. La persistencia de una situación proinfamatoria sistémica (SRIS) induce la aparición del síndrome de disfunción multisistémica

• Disfunción o fracaso multiorgánico (DMOFMO): Presencia de alteraciones agudas en diferentes órganos y sistemas de un paciente de forma que la homeostasis no pueda ser mantenida sin intervención. Su escala de valoración se denomina Sequential Organ Failure Assessment (SOFA).

FASES EN EL DESARROLLO DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA

PATRONES DE RESPUESTA A LA AGRESIÓN: SRIS, CARS Y MARS

La capacidad de regular respuesta inflamatoria es de capital importancia para la supervivencia frente a la infección. Podemos tener 2 tipos de respuestas:

• Sobreexcitación persistente de la respuesta proinflamatoria (SIRS) resulta insostenible y compromete la vida, provocando una cadena de disfunciones orgánicas múltiples (SFOM). La respuesta proinflamatoria (SRIS) es solo parte de una respuesta dual. Está acoplada a una respuesta antiinamatoria, que si resulta exagerada da lugar al síndrome de respuesta compensatoria antiinamatoria (CARS). Citoquinas proinflamatoria: FNT, IL-1, IL-6, IL-8

• Por el contrario, la incapacidad para activar las células inflamatorias genera una hiporreactividad que induce indefensión y que clínicamente se manifiesta por leucopenia y neutropenia (CARS). ESTA ES PEOR EN CUANTO AL PRONÓSTICO DEL PACIENTE. Riesgo de anergia e infecciones. Citoquinas antiinflamatorias: IL-4, IL-10, IL-13, IL-iRA, sIL-6R, sTNFR.

• MARS: Combinación de SIRS (proinflamación) y de CARS (antiinflamción y riesgo de inmunosupresión) que lleva a la homeostasis.

• CHAOS: Es cuando hay un poco de las anteriores. Ya hay afectación cardiovascular, se altera la homeostasis, hay apoptosis y supresión inmunológica y disfunción orgánica. (Cardiovascular shock, Homeostasis, Apoptosis, Organ dysfunction and immune Supression.) Un paciente puede tener los 4 expresados simultáneamente.

Respuesta metabólica a la lesión - Líquidos y electrolitos

• Fase Ebb: Hipovolemia reversible con Líquidos I.V.

• En Hipovolemia el objetivo es: mantener perfusión CV y SNC sacrificando a: músculo, piel, riñón, hueso, abdomen

• ↑ADH y ↑Aldosterona: oliguria

• Catabolismo proteico: libera K+ al LEC

• Excreción de Na baja a 10-25mmol/24h

• Excreción de K+ aumenta a 100-200mmol/24h

• Retención de Na y HCO3 = Alcalosis metabólica = ↓DO2

• ↑Aporte de líquidos IV + ↑Presión oncótica + ↑Permeabilidad vascular = Edema

Hay 5 ejes que se alteran en la respuesta metabólica a la agresión:

1. Eje Hipotálamo-Hipófisis-Adrenal

• CRH es inhibido por glucocorticoides – cortisol = catabolismo proteico

2. Eje Tirotrópico

• 2h postrauma: ↓T3 (hormona activa) (↑ levemente T4 y TSH)

• 90% del T3 circulante proviene de la conversión periférica de T4 → T3 y esta conversión estará disminuida.

• Severidad de la agresión = ↓ T3 ↑citoquinas = ↓T3

3. Eje somatotrópico: produce GH para tratar de disminuir la proteólisis, pero NO se logra

• GH tiene efecto anabólico – ↑citoquinas generan resistencia a GH

4. Eje lactotrópico:

• Estrés = ↑citoquinas = ↑Prolactina sérica, favorece el catabolismo proteico

5. Eje hormona luteinizante-Testosterona:

• Testosterona: más importante hormona esteroidea anabólica

• Trastornos en el eje Luteinizante –Testosterona = consecuencias catabólicas

La inflamación y su agresión al intestino

En el obeso existe alteración importante de la microbiótica intestinal patógenos >> no patógenos Esta alteración lleva a mayor proceso inflamatorios en la mucosa intestinal y a nivel sistémico, El obeso tiene gran debilidad de los tight juntion en el intestino con mayor permeabilidad intestinal y traslocación bacteriana con mayores nivel de citoquinas inflamatorias y endotoxemia.

TRIADA CLÍNICA Y FISIOPATOLÓGICA DE LA SEPSIS

Hipotensión (PAM< 65 mmHg): todo paciente en shock hay que tratar de elevar la PAM a un mínimode 65 mmHg.

Toda esta inflamación inicialmente ya hay pérdida de masa y proteínas musculares y viscerales, afectación orgánica, disminución de la respuesta inmune y mayor riesgo de falla orgánica múltiple.

En la curva de excreción de Nitrógeno en orina ocupa la posición más severa el Gran quemado y también debería estar el trauma craneoencefálico severo con una pérdida de 28g de Nitrógeno en 24hrs, pero pueden llegar inclusive hasta 40g.

Esto pacientes ingresan en cuidados intensivos y presentan debilidad muscular con disminución de la fuerza muscular el cual los acompaña por mucho tiempo (después que sale de UCI y se recupera en su casa) lo que lleva a que el paciente no pueda deambular adecuadamente y presentan una serie de limitaciones asociadas a la atrofia muscular producto del encamamiento y de permanecer mucho tiempo en UCI.

PICS: Síndrome de Inflamación, Inmunosupresión y Catabolismo Persistente

En la imagen se puede observar que hay una agresión inicial muy severa → hay una respuesta inflamatoria sistémica → paciente puede recuperarse rápidamente → va a sala → luego a su casa. Pero muchos pacientes empeoran más gravemente → se mantienen en la fase Ebb → no se recuperan de la fase Ebb → no se recuperan del shock → muerte fulminante.

La mayoría de los pacientes están en la parte de la curva donde no se corrige la homeostasis y se cronifican en cuidados intensivos → hace que la curva suba y baje (mejoran, empeoran).

Cuando tienen >14 días en UCI decimos que es un paciente crítico crónico, y cuando se da la aparición de inmunosupresión es cada vez más complicado → lleva a infecciones → muerte indolente.

Criterios que nos indican que un paciente tiene PICS

CONCLUSIONES

• Las Fases de Ebb y Flow representan las diferentes respuestas a la agresión en dos fases distintas de tiempo: shock - catabolismo - anabolismo.

• La respuesta inflamatoria sistémica puede representar una agresión más a los diferentes sistemas orgánicos llevando a SFOM.

• El SFOM es la expresión más severa de la respuesta inflamatoria y de no controlarse lleva al paciente a shock refractario y muerte.

• El SIRS activo representa un estado hipercatabolico e hipermetabólico que afecta el metabolismo de CHON, CHO y Lípidos. Siendo la pérdida de proteínas y masa magra la peor consecuencia.

• Pacientes quirúrgicos críticos puede cronificarse en UCI llevando a gran debilidad muscular y estancias prolongadas.