SHOCK

Escenario:

• Mujer de 28 años de edad involucrada en AVM

• Pulso: 126; TA: 96/70; RR: 28

• Confundida y ansiosa

¿Esta paciente está o no en shock?

• Sí, porque tiene taquicardia, hipotensión, confundida, ansiosa y estuvo involucrada en un accidente (mecanismo de la lesión)

¿Por qué la paciente está en shock?

• Hemorragia.

¿Qué lesiones puede tener esta paciente?

• Ruptura de víscera, perforación de pulmón, fractura de fémur, trauma craneoencefálico… en fin, puede tener cualquier cosa.

¿Cómo la van a manejar?

• A B C D E: vas a la vía aérea, la ventilación, la circulación etc.

¿Qué es shock?

¿Cómo sabemos si el paciente está en shock?

• Alteración del nivel de conciencia, ansiedad: Un paciente que no responde puede tener: un problema a nivel de vía aérea o una hipovolemia tan severa, no le llega O2 al cerebro y tiene pérdida de conciencia.

• Piel fría y diaforética.

• Taquicardia

• Taquipnea, respiraciones ruidosas

• Hipotensión

• Disminución del flujo urinario: El paciente debe orinar 0.5cc/kg por hora.

¿Cómo reconocer el estado de Shock?

• Primero deben observar el escenario para obtener información del paciente, de cómo le ocurrió el trauma cuando está en shock, el mecanismo de la lesión, la Historia debe ser amplia (debes preguntar cosas bien exactas y específicas del paciente).

• Si el paciente presenta una perfusión inadecuada por mucho tiempo y no ha sido atendida colocando ya sea oxígeno o Líquidos puede provocar disfunción de órganos, y esto es mortal provocando: insuficiencia Cardiaca, Arritmia Cardiaca, insuficiencia Hepática.

¿Cuál es la causa del estado de shock?

Hipovolémico

• Pérdida de sangre: es la causa de la mayoría de los politraumatizados.

• Pérdida de líquidos

No hemorrágico

• Neumotórax a tensión: se reconoce en la ventilación del paciente. ABCDE.

• Taponamiento cardiaco: se reconoce en la ventilación del paciente. ABCDE

• Cardiogénico

• Séptico: puede ocurrir en días a semanas, no inmediatamente.

• Neurogénico: ocurre en lesiones de la parte alta de la columna en días o semanas.

¡Importante! Tan pronto se haya diagnosticado un estado de shock y se ha excluido un neumotórax a tensión durante la fase “B”, se debería realizar una búsqueda enfocada para determinar la causa de la pérdida de sangre. Recuerde “Blood on the floor and four places more.” “. Buscar: sangrado externo y en cuatro cavidades: tórax, abdomen (intra y retroperitoneo), pelvis y muslo”.

¿Cómo localizo el sangrado?

• Examen físico

• Pruebas diagnósticas anexas a la evaluación primaria

1. RX de tórax

2. RX de pelvis

3. FAST / LPD

Inmediatamente hay que hacerle pruebas diagnósticas porque para saber si tiene sangre o no en la parte del tórax, yo tengo que hacerle una radiografía de tórax. No se confíen con que auscultan bien los pulmones, la radiografía de tórax es importante.

Radiografía de tórax ¿Qué ven?

• ESs una RX AP de tórax. Las escapulas se encuentran del campo pulmonar, a los pacientes de trauma siempre le hacen AP.

• El mediastino está desviado hacia la derecho, la silueta cardiaca no se bien, el receso costofrénico derecho se ve bien, el receso costofrénico izquierdo no se ve nada. El pulmón izquierda está colapsado.

• Tiene un hemoneumotórax y tiene fracturas costales en tal y tal Costilla. Borramiento del Angulo costofrénico izquierdo. Además de 3, 4, 5, 6 fracturas costales.

El PANSCAN se envia cuando ya se ha establecido estable, paciente hemodinámicamente estable, no es la primera opción.

¿Cuál es la causa del estado de shock?

Como se menciono anteriormente la pérdida de sangre era la causa de shock en la mayoría de los politraumatizados.

Ahora bien, ¿Qué puedo hacer al respecto?

DETENER EL SANGRADO

¿Cómo lo voy a hacer?

• Presión directa/torniquete: no se puede dejar por mucho tiempo. Se tiene que colocar e inmediatamente hacer el diagnóstico y proceder a operar ya que puede tener un problema de reperfusión.

• Reducir el volumen pélvico: sobre todo cuando tenemos fracturas de pelvis.

• Cirugía

• Alinear las fracturas: alivia el dolor, para el sangrado, distribuye nuevamente hacia el área distal la circulación. Si tiene problema de circulación hacia el área distal y también no hacer más daño al órgano vecino. Se le debe colocar una férula al paciente.

• Angioembolización

Se continua con:

• Reanimación con líquidos --> Accesos vasculares

1. Acceso braquiales: catéter cortos y gruesos. La velocidad es directamente al diámetro, e inversamente proporcional al tamaño. Diámetro pequeño tamaño grande.

2. Safenas: por delante del tobillo hay una vena. EN shock no se puede palpar.

3. Femorales.

4. Centrales: USG, la decisión es del cirujano.

5. Sino se puede colocar se hace un acceso intraóseo

• ¿ Qué tipo de líquido se le pasa? Cristaloides. Shock de grado 3 o 4 para arriba. Porque si esta sangrando no se transfunde y en vez de eso se da cristaloides, se replete el espacio intesticial, cuando bajando la sangre, esta sigue ahí. ¿Qué Volumen utilizaría? Por cada cc de sangre se repone 3 cc de critaloide.

• Monitorizar la respuesta: Fc, PA, llenado capilar.

• ¡Prevenir la hipotermia! con soluciones intravenosas tibias. ¿Por que es necesario prevemir la hipotermia? Porque produce mayor acidos y coagulopatia. Se previene para prevenir la coagulopatia.

El shock debería tratarse como si fuera hemorrágico por naturaleza hasta que se pruebe lo contrario.

¿Cómo evalúo la respuesta del paciente?

Identificar mejoría en función de órganos

• Piel: caliente, llenado capilar

• Renal: aumento del flujo urinario

• Signos vitales

• SNC: mejoría en nivel de conciencia

¿Cuá es la respuesta del paciente?

Relacionada al volumen o a la persistencia de la hemorragia

• Que el paciente responda --> Respuesta rápida

• Que el paciente tenga una Respuesta transitoria

• No responde

Una respuesta transitoria o una ausente o nula debe llevar a la decisión de una intervención quirúrgica “inmediata”, y no a una infusión “interminable”

HEMORRAGIA CLASE I:

• Hemorragia I → 750 mL PVS (15%)

• Ligeramente ansioso

• Presión arterial normal

• Frecuencia cardiaca < 100 / min

• Respiraciones 14-20 / min

• Flujo urinario 30 mL / hora.

• Se manejan con CRISTALOIDES

• Ejemplo un paciente en el cual te donó sangre que donas sangre.

HEMORRAGIA CLASE II

• 750-1500 mL (15%-30)

• Ansioso

• Presión arterial normal

• Frecuencia cardiaca >100/min

• Disminución de la presión de pulso

• Respiraciones 20-30/min

• Flujo urinario 20-30 mL/hora

• Se pueden manejar con cristaloides o con sangre.

HEMORRAGIA CLASE III

• 1500-2000 mL PVS (30-40%)

• Confuso, ansioso

• Disminución de la presión arterial

• Frecuencia cardiaca > 120 / min

• Disminución de la presión del pulso

• Respiraciones 30-40 / min

• Flujo urinario 5-15 mL / hora

• Dr. Puede mandar a cruzar de una que llega. A veces le pondré sangre sin cruzar. Solo compatible en el RH y el ABO.

HEMORRAGIA CLASE IV

• >2000 mL PVS(>40%)

• Confuso, letárgico

• Hipotensión

• Frecuencia cardiaca> 140 / min

• Disminución de la presión de pulso

• Respiraciones >35 / min

• Flujo urinario no medible

• Hasta que no tenga control del sangrado no lo puedo transfundir.

Peligros latentes

Complicaciones del shock – Factores del paciente

Resumen

• El shock implica una perfusión orgánica y una oxigenación tisular inadecuadas.

• En la mayoría de los pacientes politraumatizados, la hipovolemia es la causa de shock.

• Los pacientes pueden presentar shock moderado o severo

• Conducta: rápida evaluación y reanimación.

• Determinar la causa del shock.

• Detener el sangrado.

• Re-evaluar.