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PACIENTE QUIRÚRGICO CRÍTICO

  • Foto del escritor: Mayda Perez
    Mayda Perez
  • 4 oct 2020
  • 8 Min. de lectura

Actualizado: 20 oct 2020

Dr. Alfredo Matos


Antes de la Pandemia Motivos más frecuentes de ingreso de los pacientes quirúrgicos a las unidades de UCI:

  1. Falla respiratoria: principal motivo de ingreso a UCI en Pandemia

  2. Falla hemodinámica

  3. Falla neurológica

  4. Sepsis – Shock séptico

  5. Posoperatorio de Cirugía Mayor (muy pocos, porque las cirugías electivas están detenidas)

  6. Monitoreo: Hemodinámico, Respiratorio, Renal, Hematológico y Metabólico

FALLA RESPIRATORIA

La función del aparato respiratorio es mantener un intercambio gaseoso adecuado en:

  • Condiciones de reposo

  • Aumento del consumo de O2

  • Sistémico (Ejemplo: actividad física, fiebre, convulsiones, sepsis, inflamación, etc)

Si esta función no puede cumplirse, estamos ante la presencia de Falla respiratoria. Hipoxemia es cuando la SatO2 < del 90% y la PaO2 es < de 60 mmHg.




Entonces falla respiratoria es una inhabilidad del sistema respiratorio para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo y que se manifiesta usualmente como hipoxemia (falla en la oxigenación tisular) o como hipercapnia(falla en la regulación de CO2) o también como una combinación de ambas. La Hb capta el oxígeno en el pulmón y lo libera en el tejido, el oxígeno que es transportada desde los pulmones.


Debemos conocer las ecuaciones para realizar el cálculo de la presión alveolar de O2. A continuación les presentaré una tabla y gráficas donde se presenta estas ecuaciones y la comparación de la Presión atmosférica de países de Latinoamérica.

Falla respiratoria tipo 1-Hipóxica:

Causas: neoplasias, infecciones pulmonares (neumonías bacterianas, micóticas, atípicas), trauma facial y/o torácico (contusión o laceración pulmonar). ARDS en la placa se ve blanco: por eso también se les llama pulmón blanco. Atelectasia atrae el mediastino de forma ipsilateral, hacia a el mismo lado. Si fuera un derrame pleural por sangre (Hemotórax) o liquido empuja el mediastino hacia el lado contralateral.



Falla respiratoria Tipo II: hipercapnia:

Trastornos en el SNC

Disminuyen el impulso ventilatorio: trauma craneocefalico, Tumores cerebrales, Hemorragia cerebral, Infecciones del SNC, drogas depresoras SNC, mixedema, apnea del sueño, trastornos metabólicos: alcalosis, ↓Na, ↓Ca, ↑aporte de CHO: ↑CO2, ↑Glc; Hipoventilación alveolar; obesidad.



Hipoventilación: la alteración fisiopatológica se puede dar aunque hay una falla del centro respiratorio en procesar los datos del intercambio gaseoso --> afectación de los receptores centrales (pH) “paciente no quiere respirar” o porque hay una inhabilidad de cambiar la ventilación en respuesta a señales apropiadas de los centros respiratorios (intercambio gaseoso) --> receptores periféricos “paciente no puede respirar”.


En Falla respiratoria Hipercápnica Tipo II: Trastornos en el SNC que disminuyen el impulso ventilatorio. La escala de Glasgow (3-15 puntos). Solo evalúa 3 parámetros: Apertura de ojos, respuesta motora y la respuesta verbal. Si da 8 o menos debo intubar a la paciente, proteger la vía aérea con una intubación endotraqueal. Menor distensibilidad.

Trastornos neuromusculares

  • TRAUMA: sección medular alta

  • Tumores raquimedulares

  • Mielitis transversa

  • Poliomielitis - Esclerosis Múltiple

  • Miastenia Gravis: Tétanos

  • Síndrome de Guillain-Barré

  • METABOLICOS: ↓PO4, ↓Mg, ↓K

  • Desnutrición, hipoperfusión, acidosis, sepsis, SRIS.

Trastornos en la vía aérea con aumento de las resistencias --> OBSTRUCCIÓN

  • Trauma laríngeo - tumores

  • Pólipos – epiglotitis – bocio

  • Edema de glotis – angioedema

  • Parálisis de cuerdas vocales

  • Broncoespasmos – EPOC

  • Secreciones traqueobronquiales

  • Quemaduras faciales – inhalación de gases calientes

  • Traqueomalacia



A los pacientes con quemaduras hay que intubarlos rápidamente porque el edema producto de la quemadura altera la anatomía y después no se podrá intubar y porque el exceso de líquido que necesitan como paciente gran quemado también se va a la vía aérea favorece el edema, trastorna la anatomía, lleva a falla respiratoria y cuando se quiere intubar no se puede.


Menor distensibilidad del sistema respiratorio

  • Edema pulmonar cardiogénico

  • Neumonía – Atelectasia (también me puede causar Tipo I) - quemaduras

  • Fibrosis pulmonar –

  • Tórax inestable – neumotórax

  • Derrame pleural masivo

  • Obesidad – ascitis (al acostarse comprime el diafragma y lleva a falla respiratoria)- dolor

  • Xifoescoliosis – esclerodermia

  • Hipertensión abdominal



Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

Fisiopatología

Pulmón sano (imagen izquierda) y fase exudativa del ARDS (imagen derecha)

Fase proliferativa y fibrótica del ARDS

N Engl J Med 2017; 377: 562-572. DOI: 10.1056 / NEJMra1608077

Criterios

  1. Disnea aguda

  2. Taquipnea, hipoxemia refractaria al aumento O2. Le ponen FIO2 al 40% no mejora, FIO2 al 60% no mejora. Hay que ponerle PEEF 5cm H20 hasta 15 o 16 cm H2O (en pacientes COVID-19 con FIO2 de 80%-100%)

  3. Infiltrados bilaterales.

  4. No evidencia de falla cardíaca.


Heterogeneidad radiográfica en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS).

Los paneles A a D son radiografías incluidas con la publicación de la definición de Berlín que cumplen con los criterios de diagnóstico del ARDS. Patrón de vidrio deslustrado o despulido.

Factores de riesgo - Causas
Falla respiratoria aguda MANEJO

  1. Identificar y tratar la causa (resolver obstrucción de la vía aérea)

  2. Gases arteriales – Rx tórax

  3. Respaldo > 30º

  4. Oxígeno suplementario: cánula nasal, máscara de O2

  5. Broncodilatadores: B-adrenérgicos, anticolinérgicos, teofilina, MgSO4

  6. Corticoides – expectorantes …etc

  7. Ventilación no invasiva: ventilación de alto flujo de O2

  8. Intubación endotraqueal - VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA: si nada de lo anterior resulta.

Si tengo un paciente respirando muy mal, saturando a 89% no se espera la respuesta del paso 3 o 4 o 5 se va directo a la intubación y luego pregunto qué pasó. NO SE DEBE PERDER TIEMPO, se muere el paciente. Con clínica respiratoria se debe intubar, aunque este saturando normal.

Indicaciones de intubación endotraqueal

  1. Escala de Coma de Glasgow≤8

  2. Shock

  3. Atelectasia Masiva

  4. Obstrucción de la vía aérea

  5. Excesiva secreción bronquial

  6. Hemorragia de la vía aérea

  7. Quemaduras en vía aérea

  8. Trauma maxilofacial severo

  9. FALLA RESPIRATORIA AGUDA


A — representación esquemática del eje largo de la cavidad oral (O), faringe (F) y laringe (L). B — posición correcta de la cabeza del paciente antes de realizar la intubación: la elevación y una leve flexión de la cabeza permiten que los ejes de la laringe y de la faringe coincidan. C- Manipulación del laringoscopio directo de pala curva. El extremo de la pala se introduce sobre la epiglotis (E) hasta la cavidad epiglótica (C) y la epiglotis se eleva al traccionar el laringoscopio a lo largo de su eje mayor (flecha).



Instrumental: xilocaína para anestesiar la región, a veces no da tiempo ni de colocarse los guantes à depende de la urgencia. Se toma el laringoscopio de la mano izquierda y con la mano derecha se introduce el tubo endotraqueal. Se debe probar el balón del tubo endotraqueal antes de colocarlo, porque puede estar roto.

Caso clínico

Paciente está en shock, aunque tenga presión normal, sat normal, el lactato en 8 (normal es 2 como máximo, arriba de 2 mmol/l ya hay datos de hipoperfusión), no existe preshock ni shock compensado. VO2: es el consumo de oxígeno.

Falla hemodinámica: Hipoperfusión tisular

  • Glucólisis Anaeróbica

  • ↓ Producción de energía (ATP)

  • Acidosis Metabólica

  • ↑ [lactato] > 2 mmol/L

  • ↑ Déficit base > 2mEql/L

  • Cerebro: Déficit Neurológico

  • Corazón: ↑ o ↓ FC, ↓ GC, ↓ PA

  • Pulmón: ↑ CO2 ↓ O2

  • Hígado: ↑ Transaminasas, ↑ BR, Hipoglucemia

  • Riñón : ↑ Creatinina, ↑ BUN, Oligoanuria.

  • Intestino: ↑ Translocación bacteriana.

  • Médula Ósea: Trombocitopenia

  • Piel: Fría, húmeda, pálida, viscosa, lento llenado capilar, piloerección.


Perfil hemodinámico en los diferentes tipos de Shock

Todos tienen presión arterial media por debajo de 65mmHg y gasto cardiaco bajo excepto el distributivo que lo tiene aumentado por taquicardia. PCWP (12-18 mmHg normal) es la presión de cuña. La RVS todas la tienen elevadas excepto el distributivo.


El shock distributivo es el shock séptico, anafiláctico, por insuficiencia suprarrenal aguda. Todos elevan el lactato por todos están en shock. El Shock hipovolémico puede llevar a descompensación respiratoria porque hay hipoperfusión de los músculos respiratorios: + común hemorragia.

  • Descenso del estado mental

  • Descenso del gasto cardíaco y del flujo

  • Ambos llevan a descenso de la función de los músculos respiratorios, por hipoperfusión llevando a falla respiratoria

  • En el tiempo --> CODIGO AZUL: PARO CARDIACO

Manifestaciones abdominales de shock:

  • ·Íleo / Aumento de transaminasas

  • Oliguria o anuria: principal manifestación.

  • Acidosis metabólica con déficit de base >5 / Lactato >2mmol/L

  • Temperatura <36°C

SHOCK HIPOVOLEMICO

  1. Hemorragia: interna o externa à causa + frecuente à debido a un trauma

  2. Tubo Digestivo: -diarrea, vómitos, fístulas, Íleo paralítico

  3. Tercer espacio: peritonitis, retroperitoneo, pleural

  4. Renal: Poliuria, Diabetes insípida,

  5. Piel: Quemaduras, sudor excesivo

  6. Deshidratación

SHOCK CARDIOGENICO

  1. Infarto Agudo de Miocardio (+ común) , Miocarditis

  2. Arritmias Letales

  3. Ruptura de cuerdas tendinosas

  4. Ruptura del Septum interventricular

  5. Falla Cardiaca Severa

  6. Disfunción Diastólica Severa: Miocardiopatía Hipertrófica


SHOCK OBSTRUCTIVO

  1. Taponamiento cardiaco

  2. Pericarditis Constrictiva

  3. Tromboembolia Pulmonar

  4. Hipertensión Pulmonar Severa

  5. Tumores intrínsecos y extrínsecos

  6. Estenosis mitral o aórtica severa

  7. Disección de Aórta

  8. Obstrucción de prótesis valvular

  9. Neumotórax a Tensión

SHOCK DISTRIBUTIVO

  1. Sepsis – Sepsis Severa - Shock Séptico

  2. Anafilaxis: penicilinas, AINEs, medios de contraste picadura de insectos, disautonomías

  3. Shock Neurogénico: es el único que produce bradicardia, todos los demás es taquicardia. TRIADA: hipotermia, hipotensión y bradicardia, arriba de T6.

  4. Insuficiencia Adrenal

  5. Medicamentos

Presión arterial no invasiva

El ancho del esfigmomanometro es el más importante determinante de la precisión de la medida:

  • El ancho debe ser del 40% de la circunferencia del brazo

  • 40% subestima la PA

  • 40% sobrestima la PA

Presión arterial invasiva

En un paciente en shock la mejor forma de medir la presión arterial de forma invasiva es una línea a nivel radial y menos probable a nivel femoral.

La medición invasiva: con esto se debe medir en pacientes en shock, y también sirve para sacar gases arteriales. Por la Línea arterial también puedo calcular la variabilidad de la presión de pulso, también llamada variabilidad de volumen sistólico (VVS), utilizando las presiones máximas y mínimas. Si las presiones dan > de 10-15% al paciente hay que colocarle líquidos. Si el paciente está en shock, y la VVS está en 8 %, de nada vale ponerle volumen se debe colocar vasopresina.

  • VVS < 15%: VASOPRESORES.

  • VVS > 15%: LIQUIDOS IV.

Presión arterial, ¿Qué representa?

  • Presión sistólica: si se eleva mucho riesgo de sangrado

  • Presión diastólica: Perfusión del ventrículo izquierdo

  • Presión arterial media: Perfusión de muchos órganos

Interpretación de PVC

La PVC depende de la función VI y como a medida que aumenta el volumen la presión se eleva. En un paciente con un VI disfuncional la función diastólica final se eleva mucho más rápido. Esto se puede medir con una prueba de volumen, se pasa unos 250 cc se observa como cambia la presión diastólica al final del VI à si se eleva demasiado quiere decir que ese VI no tolera muchos cambios de volúmenes. Cambios medidos en la PVC después de un bolo de 250cc

– Aumento de: 0-3 mmHg: hipovolemia

– Aumento de: 3-5 mmHg: normovolemia

– Aumento de: 5-7 mmHg: hipervolemia


Elevación pasiva de las piernas

Prueba que confirma si el paciente requiere líquidos IV.


La elevación pasiva de las extremidades inferiores à cuando se hace le infundo a la circulación sistémica cerca de 300 cc. Entonces con una línea arterial puedo ver cómo cambia la presión de pulso, puedo analizar si el paciente requiere volumen o no. ↑ de presión de pulso > 10 % --> requiere volumen.


Midiendo el volumen sistólico con elevación pasiva de extremidades inferiores. Si al infundir el líquido el volumen sistólico aumenta, entonces el paciente si responde al líquido. si se infunde y no hay cambios en el volumen sistólico --> entonces ese paciente no va a responder a liquido por lo cual se debe colocar vasopresores.


SEPSIS

La sepsis se define como una disfunción orgánica que pone en peligro la vida causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección. La disfunción del órgano se representar mediante un aumento del SOFA. El shock séptico: sepsis + requerimiento vasopresor para PAM > 65 ó Lactato < 2.0.


El SOFA es una escala de valoración de falla orgánica. Mide la respiración: Kirbi = PaO2/FIO2 lo normal es > de 300, entre más abajo está peor pronóstico del paciente. A medida que aumenta el puntaje de SOFA aumenta la mortalidad.


La alteración de la función hepática con la bilirrubina, la alteración de la función de a coagulación mediante las PLQ. La alteración de la función cardiaca mediante vasopresores. La función de la estado SNC es mediante Glasgow. La función de renal mediante creatinina.


Recordar que se debe dar reanimación hemodinámica al paciente en shock con catéter periférico (Medicut)porque el flujo es más rápido à pasa líquido a chorros. En cambio, el catéter central solo es para medir PVC o pasar vasopresores.

Reanimación con líquidos: ¿Qué líquidos le voy a pasar?


Acordar que la D/A 5% es un cristaloide, pero no se debe pasar porque se va al intersticio. Infusiones para utilizar:

  • Trauma: L/R

  • TCE: SSN

  • Quemaduras: L/R

  • Hidratación: SSN

  • Hipovolemia: L/R + coloide

¿Por qué no usamos D/A 5%? ¿Cuándo la usamos?

La D/A 5% de cada litro 83 cc (8%) en el intravascular y 250 cc en el intersticial. En cambio SS 0.9% o L/R se queda 250 cc (25%) en el intravascular y 750 cc en el intersticial.


JAMÁS USAR D/A AL 5% EN

  • -NO para reanimación hemodinámica

  • -NO para hidratar un paciente

  • -NO para PosOperatorio de rutina

  • -NO para hipoglucemia

  • -NO para nutrir o dar “algo” de calorias

Excepto:

  • Hipernatremia hipervolémica (Na > 145)

  • Hipernatremia normovolémica (Na > 145)

  • Alguna infusión que el fabricante lo recomiende

VASOPRESORES

  • El de elección es la Norepinefrina.

  • Ya ni siquiera dopamina. Solamente utilizamos dopamina en bradicardia cuando hay shock neurogénico y he visto que en algunos pacientes con Covid lo están utilizando porque hacen bradicardia. Pero si hacen bradicardia y no hay hipotensión no debo utilizar dopamina.

  • Fenilefrina última opción.

  • Algunas combinaciones de norepinefrina con vasopresina se han utilizado también.

Requieren atención INMEDIATA donde quiera que este el paciente:

  • Alteración significativa de los signos vitales

  • Desaturación de oxígeno

  • Oliguria

  • Deterioro neurológico

CONCLUSIONES

  • Razones más frecuentes que llevan al paciente quirúrgico a UCI: Falla Respiratoria, Hemodinámica, Neurológica, Sepsis

  • Es necesario lograr una diagnóstico y tratamientos tempranos de la Falla Respiratoria y Hemodinámica para reducir la mortalidad de los pacientes graves

  • Es preciso tener claro las manifestaciones clínicas de los diferentes estados de hipoperfusión y shock. Escoger líquidos de reanimación hemodinámica y vasopresores según el cuadro clínico del paciente

  • Recordar los nuevos cambios en SIRS, Sepsis y Shock Séptico. Aplicar los 10 signos vitales en la evaluación del paciente grave.

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