TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS TRAUMÁTICAS AGUDAS

HERIDAS

Una herida se define como la pérdida o rotura de la piel y éstas pueden ser agudas o crónicas. Las agudas pueden ser quirúrgicas o traumáticas, y se manejan igual que las quemaduras, en cuanto a las crónicas pueden ser quirúrgicas por úlceras, mal perforante plantar (herida en la planta del pie de los pacientes diabéticos).

En los inicios de la humanidad cualquiera podía curar una herida, no se tenía el conocimiento necesario, pero si se le colocaba algún líquido (orina, vino), hierba y cubrían las heridas al final la persona igual podía perder la extremidad por poner un ejemplo.

¿Si no se trata adecuadamente una herida aguda, que complicaciones podemos tener? Infección, necrosis del tejido, sepsis, dehiscencia, hemorragia, queloides.

Lo más importante para el manejo adecuado de las heridas es conocer el proceso de cicatrización.

COMPONENTES DE LA CICATRIZACIÓN

Coagulación: intervienen las plaquetas
Inflamación: plaquetas, macrófagos, neutrófilos
Migración/Proliferación: angiogénesis, epitelización, contracción, fibroplastia. Macrófagos, linfocitos, fibroblastos, células epiteliales y endoteliales,
Remodelación: fibroblastos.

A. COAGULACIÓN

Es la Ruptura del vaso: agregación plaquetaria, coagulación --> Liberación de citoquinas y factores de crecimiento --> Formación del coágulo de fibrina, este es el objetivo.

Es la parte inicial del proceso de defensa del huésped a través de una respuesta humoral de plaquetas, macrófagos y neutrófilos.

B. INFLAMACIÓN

Ocurre una Atracción y activación de células.

Neutrófilos

Fagocitosis bacteriana y de la matriz.
No es esencial al menos que la herida sea contaminada.

Macrófagos

Fagocitosis y funciones antimicrobianas.
Desbridamiento y recambio de la matriz.
Reclutamiento y activación celular.

C. MIGRACIÓN/ PROLIFERACIÓN: ANGIOGÉNESIS

Al ocurrir disrupción vascular. se produce liberación de lactato, y el pH aumenta, es decir, se hace más ácido, hay una disminución de oxígeno con la consecuente angiogénesis. El lactato produce un un aumento de la fibroplastia; son estímulos que produce la fibroplastia para que haya una adecuada cicatrización de la herida

Las células endoteliales también proliferan en forma extensa durante esta fase de la cicatrización. Estas células participan en la formación de nuevos capilares (angiogénesis), un proceso esencial para la cicatrización satisfactoria de la herida. Las células endoteliales migran de vénulas intactas cerca de la herida.

EPITELIZACIÓN

ANGIOGÉNSIS Y EPITELIALIZACIÓN

Explicación: en la epidermis, ocurre la neovascularización, en la cual el mismo vaso va formando brotes y el fibroblasto produciendo colágena; coágulo de fibrina. La Mieloperoxidasas con el coágulo de fibrina hace que se dé la coagulación, esa mieloperoxidasa hace un cuadro inflamatorio que sirve de defensa para el huésped; más los fibroblastos que producen la colágena dan el soporte a la cicatrización de la herida.

ROL CELULAR DE LA CICATRIZACIÓN

CURVAS DE TIEMPO VS CICATRIZACIÓN

En las heridas agudas la cicatrización se va a mantener siempre y la curva no se aplana; en las crónicas si se aplana no hay buena cicatrización (Pacientes con diabetes, úlceras venosas, insuficiencia venosa o arterial).

FACTORES QUE AFECTAN LA CICATRIZACIÓN

Factores locales: infección, cuerpos extraños, isquemia/ hipoxia, insuficiencia venosa, toxinas, radiación, cigarrillo.
Factores sistémicos: malnutrición, cáncer, diabetes mellitus, uremia, ictericia, edad avanzada, usos de corticoides.

Buena historia y examen físico Hay que ver el paciente de arriba a abajo. Hay que hacer ABCD. TODO SE HACE ANTES DE CURAR UNA HERIDA.

TRATAMIENTO

Anestesia
Irrigación
Material de sutura

ANESTESIA LOCAL

Lidocaína y Bupivacaina es lo que más hay. Las dosis máximas son importantes porque si me paso puedo intoxicar al paciente.

Algunas veces puedo hacer combinaciones de Lidocaína + Bupivacaina porque la Lidocaína su inicio de acción es rápido, dura 2 horas, y termino con Bupivacaína, ya que su efecto comienza a los 2 -5 min y dura 4 horas. En hernias inguinales (herniorrafia), pacientes con altos riesgo para anestesia regional y general, la hacemos con pura anestesia local.

ANESTESIA TÓPICA

Mucosa.

TAC ( tetracaína 0,5 % + adrenalina 1:2 000 + cocaína 11,8%).
Lidocaína 5% + adrenalina 1:2 000.
Lidocaína 4% + adrenalina 0,5% + tetracaína 0,5%.

Piel

EMLA ( lidocaína 2,5% + prilocaína 2,5%).

A continuación presentaré la Regla del Dr. Vega Yuil, explicada en clases:

REGLA --> concentración de la droga x 10 = mg. de la droga por cc.

Ejemplo:

1. Si la Lidocaína es al 2%, agarro el 2 lo multiplicas x 10: da los mg de la droga por cc.

2% x 10 = mg/cc

2. Dopamina 40% = 40 x 10 = 400 mg de Dopamina en cada cc de la solución.

IIRIGACIÓN

Irrigar la herida con un liquido a alta presión (>8 psi) disminuye el número de bacterias de la herida.
Soluciones recomendadas SSN 0,9%, L/R y Pluronic F68.
Algunos médicos utilizan antibióticos para irrigar, pues no se debe utilizar en una herida aguda en un cuarto de urgencias.
No se debe irrigar con: Yodo povidona - Jabones con Hexaclorofeno, Clorhexidina, Alcohol, Solución Dakin, Ácido acético al 0,25% (binagre), Peróxido de Hidrógeno, jabón de mano.
Se debe usar es agua, lactato de ringer, Solución salina.

“NO COLOQUES EN LA HERIDA, LO QUE NO PUEDES COLOCAR EN EL OJO.”

MÉTODO DE CIERRE DE LAS HERIDAS

TIPOS DE SUTURAS

Sutura Primaria: herida que se sutura
Sutura Secundaria: la herida cierra por sí sola, no se sutura. Son heridas de altas áreas contaminadas.
Sutura Terciaria o Primaria retardada: se deja la herida abierta y cuando se ve que la herida está limpia entonces se sutura.

TRATAMIENTO

Aproximación directa.
Injerto de piel.
Movilización de colgajos.

MATERIAL DE SUTURAS

¿Cuándo determinamos utilizar suturas absorbibles y no absorbibles?

R/ Absorbibles se utilizan en aquellos lugares donde no necesitan una fuerza tensil tan fuerte o permanente a nivel de piel en este caso. Ejemplo: en la apendicectomía viene la piel, sigue la fascia de Camper y Scarpa, posterior llega al oblicuo mayor, lo abres encuentras el oblicuo menor → peritoneo → cavidad peritoneal.

Al momento de cerrar todo eso el peritoneo se usa una de tipo absorbible, el músculo con absorbible también, pero cuando se llega a la fascia del oblicuo mayor ahí si le pongo una sutura no absorbible o una absorbible que dure aproximadamente 90 días o 5-15 días su fuerza tensil. En las fascias de Camper y Scarpa se le coloca una absorbible porque si no se cierra eso la herida queda hundida. además, en bien delgado y se pega rápidamente.

Anteriormente sólo tenían suturas no absorbibles (Seda, Dermalon, etc). El problema con los pacientes es que las de tipo absorbible se van cayendo como a los 10, 20 o 30 días y estos están con la insistencia de que a herida quedará abierta.

SUTURA DE LA HERIDA

Pequeñas y superficiales.
Fresca con márgenes viables, con limitada contaminación bacteriana, no sangrado o cuerpo extraño.
Herida aguda con incontrolable hemorragia.
Herida aguda con cuestionable tejido viable o extrema contaminación con cuerpo extraño.
Herida aguda con excesiva contaminación bacteriana

C&A