TRAUMA ABDOMINAL Y PELVIANO

TRAUMA ABDOMINAL

El trauma abdominal es difícil de manejar. El médico general, médico en el cuarto de urgencias, es quien atiende primero esto, pero en realidad todos debemos saber esto porque debemos hacer la evaluación.

Escenario

• Accidente automovilístico, paciente con marcas de cinturón de seguridad con collar cervical, se ve distendido,

• El mecanismo de trauma a simple vista parece un trauma bien severo.

• Es un hombre de 35 años con presión arterial en 105/80, Fc 110, Fr 18. Escala de coma de Glasgow en 15, se queja de dolor en tórax, abdomen y pelvis.

¿Qué lesiones ud sospecha y cómo se debería Ud manejar?

• Las lesiones de vísceras son raras, pero se pueden dar cuando está muy lleno, lesión del Bazo, fracturas costales, neumotórax, hemotórax, fractura de pelvis, fractura de las vértebras cervicales (más frecuentes) y torácicas o lumbar, trauma craneoencefálico.

• Se maneja con el ABCDE es lo primero en hacer, si está solo va paso por paso, pero por lo general son un equipo todos simultáneamente.

Anatomía externa del abdomen

• Abdomen anterior lo definimos del 4to espacio intercostal (nivel de las tetillas), línea axilar anterior hasta ambas crestas ilíacas y hasta la zona de la pelvis. El abdomen tiene parte torácica porque al inspirar el diafragma se eleva hasta el 4to espacio intercostal, entonces se puede sospechar de lesiones en tórax y abdomen.

• En Flanco: 6to espacio intercostal y entre la línea axilar anterior y la línea axilar posterior y arriba de las crestas.

• En dorso sería en ángulo de las escápulas, lo cual es a nivel del 8vo espacio intercostal, línea axilar posterior y crestas ilíacas. El Dr. aconseja que ante pacientes con lesiones a nivel del recto no considera que en dorso llegue hasta crestas iliacas, sino hasta el pliegue glúteo inferior. Ejemplo paciente con impacto de bala que lesiona el recto la que entra a abdomen.

¿Cuándo sospechar que un paciente tiene un trauma abdominal?

1. Siempre por el mecanismo del trauma: batazo en el abdomen, múltiples impactos de bala.

2. Hematemesis: es raro que ocurra, sin embargo, puede ocurrir. Si pasa es por sangre que ha tragado, pero no es una úlcera perforada

3. Abdomen agudo: abdomen distendido, rígido, dolor abdominal (más importante), estigma o cicatrices del cinturón de seguridad

4. Evisceración: es víscera o epiplón afuera. Se debe sospechar de trauma abdominales.

Cerrado:

• Velocidad: dentro de un carro

• Punto de impacto

• Intrusión: es decir le pegó la puerta en la cadera,

• Dispositivos de seguridad

• Posición: si estabas atrás y quedaste adelante

• Eyección: paciente eyectado del carro

Penetrante:

• Arma blanca: baja energía, arma de fuego: alta energía

• Distancia

• Número y Localización de las heridas

Mecanismo de trauma contuso (cerrado)

Órganos comúnmente injuriados

• Bazo, Hígado: Se debe a una aceleración y desaceleración que produce una fractura del órgano y produce sangrado importante

• Intestino delgado: al colocarse el cinturón en el abdomen, se tiene por medio de la energía cinética y la presión que ejerce con aire y líquido, se produce la fractura de intestino delgado.

Mecanismo de trauma penetrante

Todos los órganos están riesgo

• Arma blanca: baja energía y laceraciones.

• El arma de fuego tiene mayor energía cinética: Esa energía que está alrededor del proyectil se llama cavitación, produce una mayor lesión que una paciente que tenga un arma de fuego civil. Las armas de fuego civiles son siempre rectilíneas. Las de alta energía que son las militares va haciendo mayor lesión.

¿Cómo determino si hay lesión abdominal? Con la Evaluación del Paciente

• Inspección: orificio de proyectil, cambios de coloración, distendido

• Auscultación

• Percusión: cambio de la matidez, cuando hay víscera hueca hay matidez cambiante. Hay dolor

• Palpación: Dolor

Factores que comprometen el examen

1. Drogados o Borrachos: paciente no tiene dolor o no se mueve cuando está en estado Etílico.

2. Trauma cerebral, trauma medular

3. Fractura de costillas, columna: paciente le duele más las costillas, y el Dr. no le presta atención al abdomen.

¿Qué se debe de colocar al paciente?

1. Sonda gástrica

• Evita la distensión del paciente y los vómitos.

• Descomprime el estómago antes del LPD.

Solo se hace 1 vez, intente 1 o 2 veces y ya, porque los px están tan borrachos, drogados, necios… si yo insisto, me va a vomitar y va a broncoaspirar. Si tengo que hacer un lavado peritoneal, tengo que colocarle la sonda nasogástrica.

2. Catéter urinario

• Monitorea débito urinario

• Descomprime la vejiga antes del LPD

• Diagnóstico

No a todos se les puede colocar sonda urinaria. En px con sospecha de lesión de la uretra posterior, sobretodo fractura o ruptura, puedes hacerle una falsa vía, por lo cuál no se dbee de colocar.

Exámenes de sangre y orina

• No existe examen de sangre mandatorio antes de una laparotomía urgente.

• Hemodinámicamente anormal: tipaje y RH (aunque lo tenga en su identificación, a menos que sea un lince o un militar), porque hay que operarlo

• Prueba de embarazo a mujeres en edad fértil

• Prueba de alcohol y otras drogas: en Panamá no es obligatoria la prueba de alcohol.

Estudios radiológicos

• Cerrado: tórax AP y pelvis

• Penetrante: tórax AP y abdomen con marcadores (si hemodinámicamente anormal).

Dr. Realmente no hacemos nada de esto. Sí se le toma una placa, pero es importante ver la parte del dolor.

Estudios complementarios:

Sólo cuando paciente está hemodinámicamente normal

• TAC abdominal

• Uretrografia

• Cistografía

• Pielografía IV

• Estudios GI

• ¡Cuidado! no retrase los cuidados definidos

Estudios diagnósticos

Trauma penetrante-hemodinámicamente normal

• Heridas torácicas bajas:

1. Exámenes seriados, toracoscopía, laparoscopía, TAC.

• Heridas por arma blanca en abdomen anterior:

1. Exploración de la herida, LPD, o exámenes seriados.

• Heridas por arma blanca en flanco y dorso:

1. LPD, exámenes seriados, o TAC con doble o triple contraste (oral, venoso, rectal).

Manejo de las Explosiones

• ABCDE

• Mecanismos combinados

1. Cerrado

2. Fragmentos penetrantes (múltiples)

3. Onda expansiva (ataca el pulmón)

4. Considerar proximidad, espacio cerrado, fragmentos múltiples e impactos secundarios (salto o caída de altura)

Las explosiones tiene 3 hits que lastiman:

1. Entran los gases a la vía respiratoria,

2. Te caes o golpeas contra la pared,

3. Te caen los escombros.

Diferencia entre FAST e I-FAST

• FAST: es el USG que se hace en trauma

• I-FAST: Tiene una visión hacia los ángulos costofrénicos, para ver si hay líquido o no. Si vemos o no líquido eso no es indicativo de que debemos colocar inmediatamente un tubo pleural.

Indicaciones para laparotomía -Trauma Cerrado:

• Hemodinámicamente anormal con sospecha de lesión abdominal (LPD/FAST)

• Aire libre

• Ruptura Diafragmática

• Peritonitis

• TAC positivo

Indicaciones para laparotomía -Trauma Penetrante:

• Hemodinámicamente anormal

• Peritonitis

• Evisceración

• LPD, FAST o TAC positivo

La cirugía precoz es la mejor estrategia para heridas de Arma de fuego.

FRACTURAS PELVIANAS

• Para que se rompa la pelvis es igual que se rompa el cráneo.

• Revisar si se rompió el bazo, hígado ya que hay lesiones asociadas.

• También puede verse una combinación entre lesiones venosas y arteriales.

• Cuando un paciente presenta una fractura pélvica se puede ver un acortamiento de la extremidad con una rotación externa del miembro afectado.

• Es bastante difícil la fractura de pelvis, la gente muere por el sangrado.

Evaluación de las fracturas de pelvis

• Inspección

1. Discrepancia en la longitud de piernas, rotación externa.

2. La fractura de pelvis puede ser abierta o cerrada.

• Palpación del anillo pélvico, estabilidad

• Examen rectal/Genito-Urinario/vaginal

1. ¿Abierta o cerrada?

2. Cuando existe ruptura de la uretra, la próstata NO se palpa, Esto se conoce como “próstata cabalgada”, al romperse la uretra se hala la próstata o introduces el dedo en el recto no palpas la próstata.

¿Cómo manejo con fracturas pélvicas?

1. A (vía aérea) B(ventilación), como siempre

2. C: control de la hemorragia

• Sábana o faja (para evitar que aumente el tamaño de la pelvis)

• Excluya hemorragia abdominal

• Angiografía, fijación o cirugía abierta que son bastante difícil si los pacientes por lo general no sobreviven.

Resumen

• ¿Cómo voy a evaluar a un paciente con trauma abdominal?

1. ABCDE Y consulta quirúrgica temprana con el cirujano de trauma

• Evaluación y manejo varían con el mecanismo y la respuesta fisiológica

1. Ver cómo va mejorando la respuesta fisiológica del paciente (frecuencia cardiaca, estado de conciencia, entre otros)

• Exámenes repetidos y estudios diagnósticos (solo en paciente que están hemodinámicamente normal)

• Alto índice de sospecha (operarlo rápidamente)

• Reconocimiento temprano y Rápida laparotomía