TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

Dr. Vega Yuil

En la imagen a la derecha se puede observar el signo de batalla (Signo de Battle) retroauricular y nos hace sospechar que el paciente tenga fractura de base de cráneo.

¿Cuáles son las características especiales de la anatomía y fisiología cerebral y cómo afectan estas al patrón de lesión cerebral?

Hay algo bien importante:

Hay sangre arterial y venosa,
Tenemos LCR y tenemos estructuras muy frágiles.

También la distancia entre la bóveda y la masa encefálica, tálamo, bulbo, cerebelo, etc.; es muy reducida y cualquier cosa que ocurra allí adentro, inmediatamente puede producir daño a nivel cerebra.

Efectos del patrón de lesión cerebral

Tenemos un cráneo rígido, no expandible, no es como el abdomen; y tenemos como ya se mencionó LCR, masa encefálica, sangre y cualquier cambio dentro de la bóveda craneana puede producir daño y sobre todo si nos vamos a la base del cráneo esfenoides, los peñascos), también hay estructuras muy sensibles pegadas al hueso y por cualquier cosa pueden romperse o producirse algún daño.
El flujo cerebral tiene, normalmente, un sistema de autorregulación y los traumas pueden alterar esa autorregulación por varios mecanismos.
Y si se interrumpe ese mecanismo de autorregulación, inmediatamente se produce un mecanismo de masa.

Doctrina de Monro-Kellie

Tenemos - como se observa en la primera imagen - un componente venoso, arterial, cerebral y LCR. Esto es lo normal, y tenemos un índice de +/- 10 mmHg.
Pero qué sucede si yo tengo un paciente con un trauma y se produce un efecto de masa (imagen 2), el cráneo se mantiene igual con todos sus elementos y luego lo que procede es a compensar abriendo (como en la imagen) ambos grifos y comienza a salir sangre venosa y LCR. Es decir, que a pesar de que apareció la masa, el cerebro no se ve afectado. Estado Descompensado.
Si no se maneja al paciente no le pones oxígeno al paciente, no manejas el shock o no lo operas, entonces se observa un aumento de la presión intracraneana que es tan grande que inmediatamente puede producir un daño a nivel cerebral y se pierde completamente la autorregulación y el paciente ya tiene daño y estos daños cerebrales y de la médula espinal Son NO REVERSIBLES.

Presión intracraneal (PIC)

Un aumento mantenido de la PIC produce un descenso de la función cerebral y una mala evolución.
La hipotensión y la pobre oxigenación (baja saturación de oxígeno) afecta de forma negativa a la evolución de estas lesiones.
10 mmHg =Normal
>20 mmHg =Anormal
>40 mmHg =Severa

Presión de perfusión cerebral

La respuesta de cushing, lo que hace es aumentar la PAM para tratar de mantener la presión de perfusión cerebral y entonces aumenta la PIC porque hay un edema o porque hay un coágulo.

Autorregulación

Si la autorregulación se mantiene intacta, el FSC se mantiene constante a una PAM de 50 -60 mmHg.
Lesión cerebral moderada o severa: cuando no podemos mantener la PAM. la autorregulación muchas veces se deteriora.
El cerebro es más vulnerable a episodios de hipotensión: Lesión cerebral secundaria.

Clasificación de las lesiones cerebrales

Por el mecanismo de acción

Cerrado → puede ser de alta y baja energía
Penetrante → herida por arma de fuego

Recuerden que los pares craneales están en la base del cráneo y cualquier lesión de base de cráneo puede provocar daños o lesiones en diferentes pares craneales. Y si hay daño de un par craneal, este es irreversible.

Según la morfología pueden ser:

Focal: Está en un foco, y son menos graves porque como está localizado se puede entrar y resolver rápido. Epidural (extradural), subdural, intracerebral.
Difusa: Estas son las peores, porque en casos de contusiones múltiples o una disfunción hipóxica importante (síndrome axonal difusa), es más difícil tratar al paciente y su recuperación general es peor.

LESIONES FOCALES

HEMATOMA EPIDURAL

Se asocia con fracturas de cráneo
Clásico: rotura de la arteria meníngea media
En TAC: lesión lenticular/biconvexa e intervalo lúcido
Puede ser rápidamente fatal
Es esencial una evaluación rápida

HEMATOMA SUBDURAL

Los hematomas subdurales pueden ser: Agudos o crónicos
Lesión venosa/laceración cerebral
Recubre la superficie cerebral
Morbilidad /mortalidad debido a la lesión cerebral subyacente
Se recomienda una rápida evacuación, especialmente si existe un desplazamiento de la línea media > 5 mm

Podemos observar un hematoma subdural del lado izquierdo, y podemos observar el ventrículo comprimido y el desplazamiento de la línea media, este es un paciente que hay que operar inmediatamente. Pero antes hay que haber oxigenado al paciente y mantener el shock del paciente.

HEMATOMA INTRACRANEAL / CONTUSIÓN

Lesiones de golpe / contragolpe
Más frecuentemente: lóbulos frontal / temporal
Cambios en el TAC comúnmente progresivos
La mayoría de los pacientes conscientes: no van a requerir cirugía.

LESIONES DIFUSAS

Pueden ir desde una concusión leve hasta una lesión isquémica severa

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES CEBRALES

Según la severidad de la lesión está basada en la Escala de Glasgow: Leve, moderada y severa.

Lesiones cerebrales leves

Glasgow= 13 a 15
Historia, excluir lesiones sistémicas.
Examen neurológico
Rx según indicación
Descartar consumo de alcohol y drogas.
Uso indiscriminado de la TAC
Observación o alta basada en hallazgos

Lesión cerebral moderada

Glasgow = 9 a 12
La evaluación inicial igual que para las lesiones leves
TAC para todos
Ingreso para observación: exámenes neurológicos frecuentes, repetir TAC.
Deterioro: Manejo como si fuera una lesión cerebral severa.

Lesión cerebral severa

Glasgow = 3 a 8
Evaluar y resucitar
Intubación para proteger la vía aérea
Exámenes neurológicos dirigidos
Reevaluación frecuente
Identificar lesiones asociadas

Indicaciones de TAC (paciente de alto riesgo)

Glasgow < de 15: dos horas después la lesión ósea, si yo veo que el paciente, ocurrió la lesión y tiene un glasgow menor de 15 va para CAT
Déficit neurológico: Va para tomografía
Fractura abierta de cráneo va para varias tomografías, también vemos raccoon eye
Signo de Fractura de Base de cráneo: signo de battle, signo de mapache
Edad Extrema: porque yo puedo tener paciente en el cual sobre todo los niños que no tiene fracturas cerebrales y van a estar asociado a sangrados y los viejitos también sobre todo si tan tomando algún tipo de warfarina o algunos anticoagulantes.

¿Cuáles son los riesgos moderados para hacer TAC?

Paciente con mecanismo peligroso
Amnesia retrógrada
Paciente con el dolor de cabeza severo
Más de dos episodios de vómitos.

¿Cuáles son las prioridades?

ABCDE
Lo más importante es Minimizar la lesión cerebral secundaria porque esto es para evaluación o sea el ABCDE es evaluación primaria eso lo que te permite es tratar las cosas que puede matar inmediatamente al paciente

MANEJO

Administrarle oxígeno
Mantener una buena ventilación
Mantener una presión arterial (ya vimos que lo bueno sería >90 o si puedes llevarlo a un 60 (sistólica) estoy bastante conforme en el paciente con trauma Craneoencefálico.

En la evaluación Inicial busco tres cosas:

Glasgow
Las pupilas
Si tienes signo de de laterización

Paciente con un glasgow de tres con anisocoria y el pasillo está convulsionando o no habla o no mueve una extremidad que ya son signo de lateralización, ese paciente inmediatamente tiene que ser visto por que por un neurocirujano.

Tratamiento médico del edema cerebral o edema severa:

Ventilación controlada: no hacer hiperventilación porque es muy malo. Objetivo PaCO2 de 35 mmHg
Sueroterapia: normovolemia (si no tiene signo de shock o está sangrando), se le coloca SS porque disminuye el edema
Consultar al neurocirujano. Si tiene signos de herniación colocar manitol 1 g/kg bolos IV. NO PONER EN SHOCK.
Otras indicaciones: anticonvulsivantes, sedantes, relajantes. SE DEBE ESCRIBIR COMO ESTABA EL PACIENTE ANTES DE INICIAR EL TX en el expediente.

Tratamiento Quirúrgico en:

Lesiones de cuero cabelludo comprimir: un rato echando cuento, cuando ha parado empezar a cerrar. Si son heridas muy grandes, se espera un cirujano para saturar. mientras coloco el punto de Donatti, luego llega el cirujano para una mejor sutura.
Lesiones por masa intracraneal: compromete la vida, manejar quirúrgicamente de una vez. hiperventilación/manitol, craneotomía de urgencia para control de daño: traslado al hospital de referencia (neurocirugía).

Resumen

Asegurar una adecuada oxigenación
mantener una PaCO2 entorno a 35 mmHg
mantener una presión sanguínea sistólica > 90 mmHg o PAM 60
Evaluaciones neurológicas frecuentes
Uso liberal del TAC
Consulta al neurocirujano.
Lateralización es igual que focalización.

C&A